直肠癌新辅助治疗后的策略选择：从单纯直肠癌根治术到个性化选择

直肠癌三明治综合治疗模式（新辅助放化疗+根治性直肠切除+辅助化疗）仍是局部进展期中低位直肠癌的标准治疗模式。传统的治疗模式推荐对新辅助治疗的直肠癌都要进行根治性切除。因此，对于新辅助治疗后的病灶评估多半属于排除进展尤其是远处转移。直肠癌新辅助治疗后病理学完全缓解比例的增加及患者对生活质量的关注增加推动了对评估结果的关注。

目前对于高复发风险或者以期收获临床完全缓解的直肠癌患者，还可以选择全程新辅助治疗，以期改善远期预后或增加进入等待观察的机会。因此，治疗目标的多样化提示新辅助治疗后的治疗策略的制定和讨论应基于高质量的循证医学证据，除了保障患者的生存率，更要努力做到个体化治疗、避免过度治疗、降低治疗风险，在适当的条件下还可选择器官及功能保留策略、提高生活质量。

总体而言，直肠癌新辅助治疗的评估可分为进展、稳定、缓解、近完全缓解及完全缓解，下面将逐一分析。

新辅助放化疗后疾病进展（Progression of Disease，PD）

我们建议直肠癌新辅助放化疗（nCRT）后PD可以根据PD部位再细分，第一类：原发灶PD；第二类：直肠系膜内PD；第三类：侧方淋巴结PD；第四类：远处转移型PD。由于原发灶和直肠系膜均是放疗的主要靶区，第一二类发生的情况罕见。由于常规放疗CTV不涉及髂总、髂外动脉周围淋巴结，如放疗前淋巴结较小，靶区有可能未覆盖或可导致第三类PD。ACCORD12、CAO/ARO/AIO-04等研究报道第四类PD的发生率为0.5%~6%，该类型患者应经由MDT团队讨论后处理远处转移，大部分可改善生存，仍有机会临床治愈。

nCRT后疾病稳定（Stable Disease，SD）或部分缓解（Partial Regression，PR）

评估后提示肿瘤虽稳定或有效，但仍有病灶残留。CAO/ARO/AIO-94研究结果显示，新辅助治疗后评效结果与远期预后相关。CAO/ARO/AIO-04研究结果则显示，长程放化疗+奥沙利铂相比长程放化疗+手术+辅助化疗，DFS分别为75.9%和71.2%，但TRG分级改善不明显。目前来看基线分期越早、新辅助治疗方案越强的，整体评效越好。建议此类患者应选择TME手术。

nCRT后临床完全缓解（clinical complete response，cCR）或近临床完全缓解（near clinical complete response，near cCR）

目前cCR、near cCR的评判标准仍有争议，常用来参考的是MSKCC标准。值得注意的是cCR并不等同于病理学完全缓解（pathological complete response，pCR），Smith等人报道仅有40%的pCR患者在8周评效时符合cCR评判标准。而near-cCR可以理解为一种过渡状态，通过延长等待观察时间，其有机会转化为cCR，也有可能再次进展为non-cCR（PR）状态。

对于这部分患者可供选择的干预方式包括等待观察策略、TME手术、局部切除术。

1. 新辅助治疗后cCR、near-cCR符合条件可建议行等待观察

IWWD、onCoRe等多中心病例登记研究显示，达到cCR标准的直肠癌患者接受等待观察策略后，2年局部再生率为20%~30%，97%的局部再生位于肠腔内，3%位于系膜内。5年远处转移率为8%~10%，局部再生的拯救率约为80%~90%。预后上，系统综述的结果则进一步显示，新辅助治疗后评效为cCR 的直肠癌患者，选择W&W策略，可行性及安全性较好，肿瘤局部再生后解救率高，远期预后与根治性手术后达ypCR的患者相近。目前达到cCR、near-cCR患者标准治疗仍是新辅助治疗后外科手术，但对于保肛意愿强烈的低位直肠癌患者、接受W&W相关风险、随访依从性好的情况下，可以将等待观察作为治疗选项。值得回答的问题是W&W是否增加远处转移风险，来自波兰Bujko教授的一项系统综述显示，局部再生患者与非局部再生患者远处转移为23.1% vs. 5.5%。cCR后WW患者与TME后ypCR患者相比，远处转移率为6.7%~12.1% vs. 3.2%~9.5%，增加了3%。

2. 新辅助治疗后cCR、near-cCR可建议行局部切除术

多项研究证实了在新辅助治疗后的患者中开展局部切除术的安全性，Greccar-2研究纳入了初始分期为cT2-3N0M0、治疗前肿瘤直径小于4 cm、治疗后达到cCR/near cCR残余瘢痕小于2 cm的145例患者，比较了nCRT+局切（74例）与nCRT+TME（71例）的长期生存，五年OS为84% vs. 82%，5年DFS为70% vs. 72%，5年远处转移率为18% vs. 19%，5年局部复发率均为7%。该研究还提出对于存在保肛可能的患者，需谨慎选择局部切除术，因为局部切除术瘢痕显著增加后续TME手术的并发症率。CARTS研究纳入了初始分期为cT1-3N0M0、治疗后反应良好的55例患者，五年OS为82.8%，5年DFS为81.6%，5年远处转移率为17%，5年局部复发率均为7.7%。

对于等待观察后的局部再生，TME是标准治疗，但也有研究者尝试了拯救性局部切除术的可能性。近期荷兰的一项研究中84例局部再生接受拯救手术，其中26例接受拯救性局部切除术，其中2例局部复发再次行TME术，其余19例未复发，5人因病理高危因素（ypT≥2）行补救性外科手术，但4例未发现肿瘤残留，中位随访时间20个月，2年无复发生存为97%，2年远处转移率为8.2%，2年DFS为90.3%，2年OS为98.4%。

3. 新辅助治疗后的外科手术

外科手术传统上是nCRT后的标准治疗，但越来越多ypCR患者在手术后被检出，反映了一定程度的医疗资源浪费和过度医疗，给患者、医疗系统造成了负担，所以个体化分层治疗势在必行。但是外科手术在新辅助治疗后反应良好的患者群体中依旧担任着守门员的角色，为患者的远期生存保驾护航。比如在局切后病理提示肿瘤浸润过深，可追加补救性TME手术（completion total mesorectal excision，cTME），目前没有统一的指证。Greccar-2、荷兰研究相对保守，选取ypT≥2作为追加TME的指征，92%（26/28）中为进一步发现肿瘤组织。ACOSOG Z6041研究中选取ypT3作为追加TME的指征，3例均证实为ypCR。

总结

直肠癌新辅助后策略的选择，需要充分衡量风险与收益，结合患者自身的意愿，共同决策。医生应利用循证医学证据，把握诊疗流程中的实线与虚线，个体化治疗，为患者健康掌舵，规划出最佳的航线。