徐泽宽教授谈食管胃结合部癌外科治疗进展
编者按：食管胃结合部癌由于其解剖位置、生物学行为特征的特殊性，其外科治疗仍存在很多争议。那么，在食管胃结合部癌手术的入路选择、切除范围、淋巴结清扫及消化道重建上有哪些新观点？南京医科大学第一附属医院徐泽宽教授分享了自己团队的宝贵经验和最新的研究进展。
1. 食管胃结合部癌的定义及临床分型对外科治疗方案的选择影响很大，请问，目前是否在这方面达成了共识？
徐泽宽教授：近来年食管胃结合部癌的发病率逐渐升高。根据北京肿瘤医院季加孚院长牵头的中国胃肠肿瘤外科联盟2019年数据，贲门切除手术占所有胃手术的50%左右；四川大学华西医院胡建昆教授团队以及南京医科大学第一附属医院我们团队的数据显示，食管胃结合部癌在所有胃腺癌患者中的比例已达1/3以上，呈现逐渐升高趋势。因此，食管胃结合部癌的诊治正成为学术讨论的热点问题。
目前，Siewert分型是世界范围内被广泛应用的食管胃结合部肿瘤的分型方法，根据肿瘤中心与齿状线的关系分为三型：Ⅰ型（齿状线上1～5 cm）、Ⅱ型（齿状线上1 cm至齿状线下2 cm）、Ⅲ型（齿状线下2～5 cm）。Nishi’s 分型是由日本学者 Mitsumasa Nishi提出的，又称日本分型，该分型主要在日本应用，在全世界范围内应用并不多。食管胃结合部腺癌的诊治存在很多争议，也是目前的研究和讨论的热点。日本、韩国、欧美以及中国的胃癌专家们都在积极开展相关的研究和探索。
2. 关于食管胃结合部癌在手术入路的选择以及切除范围上您有何建议？
徐泽宽教授：关于食管胃结合部癌手术入路的选择问题，现有的研究证据有限。总体而言，手术入路的选择需根据肿瘤的大小、浸润深度和侵犯食管的距离等因素综合考虑。日本胃癌协会和日本食管癌协会开展的相关临床研究显示，肿瘤侵犯食管<3 cm，经腹食管裂孔入路较经胸入路并发症减少，且5年生存率和10年生存率均不低于经胸入路手术。因此，如果肿瘤上缘侵犯食管<3 cm，推荐经腹食管裂孔入路。随着微创技术的进步，越来越多的专家应用腔镜来进行食管胃结合部肿瘤手术。无论采取哪种外科治疗策略，均应考虑两点：①淋巴结清扫的要求；②手术的安全性问题。
3. 食管胃结合部癌术后淋巴结清扫应遵循什么原则？如何确定淋巴结清扫的范围？
徐泽宽教授：目前淋巴结清扫的共识为：淋巴结转移率<5%者，常规淋巴结清扫的临床价值不大；淋巴结转移率为5%~10%者，建议个体化处理，年龄大、身体不好者建议不清扫，年轻身体好者可行淋巴结清扫；淋巴结转移率≥10%者，建议清扫。
就目前争议较大的下纵膈淋巴结清扫的问题，根据现有的研究证据：肿瘤上缘侵犯食管≤2 cm，不推荐进行下纵隔淋巴结的清扫；如果肿瘤上缘侵犯食管>2 cm，110组淋巴结转移率>10%，此时需清扫下纵隔区的淋巴结，包括第110组和第111组淋巴结；如果肿瘤上缘侵犯食管＞4 cm，推荐经胸入路进行上、中、下纵膈淋巴结的清扫。但总体而言，在这方面还缺少高级别的研究证据。目前由季加孚教授牵头旨在研究食管胃结合部腺癌行腹腔镜对比开腹下纵膈淋巴结清扫的前瞻性、观察性临床研究启动会已经召开，目前进入入组阶段。我们期待该研究的结果，以更好地指导我国食管胃结合部癌的治疗。
食管胃结合部癌淋巴结的清扫除了考虑肿瘤上缘侵犯食管的距离，还需考虑肿瘤大小的因素。研究证据显示：对于肿瘤直径大于≥6 cm者，16a2组淋巴结转移率>10%，建议进行16a2组淋巴结清扫。
4. 关于食管胃结合部癌术后消化道重建，可否分享一下您中心的经验？
徐泽宽教授：食管胃结合部癌术后消化道重建应考虑近期并发症和远期生活质量。以往食管胃结合部癌术后消化道重建多采用管型吻合器，近年来，随着腔镜技术的发展多采用线型吻合器。今年我们中心牵头、全国20多家中心参与的胃癌全腹腔镜与腹腔镜辅助全胃切除术安全性的多中心随机对照研究（CLASS-08）已正式启动。该研究主要观察腹腔镜下消化道重建的并发症（如吻合口瘘、出血等）以及术后1年的营养状况。该研究也是全世界范围内首个对比研究全腔镜下全胃切除术和腹腔镜辅助全胃切除术疗效的多中心、前瞻性、随机、对照研究，希望该研究能够给腹腔镜全胃切除消化道重建方式的选择提供证据。
关于食管胃结合部癌根治术后的消化道重建仍存在很多问题，例如：腔镜下食管空肠吻合方式的选择、近端胃切除消化道重建方式的选择等等。在这些方面，我们中心也做了一些工作。关于腔镜下食管空肠吻合方式的选择，我们中心根据肿瘤上缘与齿状线的关系确定了自己的标准：①如果肿瘤上缘未侵犯齿状线，π型吻合或Overlap吻合均可应用，π型吻合简单易行，Overlap吻合口张力相对较小；②如果肿瘤上缘侵犯齿状线，且侵犯距离小于2 cm，这时就需要先切断食管做快速冰冻，此种情况下选择Overlap吻合；③肿瘤上缘侵犯超过齿状线上2 cm甚至更高，我们优先选择管型吻合（Orvil法）。就全胃切除消化道重建的方式而言，一种方式不可能适合于所有患者，应选择合适的方式用于合适的患者。而具体哪种患者适合哪种消化道重建方式仍是世界性难题，尚需开展更多的临床研究。希望我们的全国多中心研究在三年以后能够得出比较好的结果，从而给出研究证据，以指导临床实践。关于近端胃切除消化道重建方式选择的问题，目前的研究证据较少。在去年年底由季加孚院长、梁寒教授和我牵头进行的近端胃切除消化道重建研讨会上进行了专题讨论，编写了《近端胃切除消化道重建中国专家共识2020版》。在该共识中，推荐度排列前4位的近端胃切除消化道重建方式依次为双通道吻合、管型胃食管吻合、Sideoverlap吻合和双肌瓣吻合。在缺乏高级别研究证据的前提下，该共识可以作为选择近端胃切除消化道重建方式的指导。
