顺铂联合放疗对比西妥昔单抗联合放疗于局部晚期头颈部鳞状细胞癌患者有更好的疗效
头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）是全球第七大最常见的恶性肿瘤，全球每年新增病例超过80万。对于局部晚期的HNSCC患者来说治疗仍是目前的一大挑战。如今对于局部区域晚期口腔癌的患者来说，手术联合放疗（RT）是首选的治疗方案，而对口腔癌、下咽癌和喉癌患者则是一种治疗选择。近日，Journal of Clinical Oncology 发表了一项名为“ARTSCAN”开放标签的随机对照Ⅲ期研究，该研究比较RT联合顺铂（Cisplatin）vs. RT联合西妥昔单抗（Cetuximab）在局部区域晚期HNSCC患者中的治疗效果与安全性。
介绍
尽管手术联合RT对于晚期口腔癌患者来说是首选方案，但对于那些无法进行手术切除或者希望保留器官及该功能的患者来说，单一的RT疗法仍是首推疗法。在RT的基础上联合顺铂可改善预后，5年的总生存率（OS）显著提升了6.5%。根据一项2010年的长期随访报告，结果表明RT联合表皮生长因子受体（EGFR）抗体西妥昔单抗的疗法相较于单一的RT疗法，5年OS提高了9.2%。2013年11月启动了ARTSCANⅢ期试验，以随机对照的方式比较了RT+顺铂、RT+西妥昔单抗的疗效。据回顾性研究表明，RT+西妥昔单抗的疾病控制率比RT+顺铂差。本研究会进行一项计划外的中期分析。中位随访时间为3.2年，在此期间将会报告两种联合疗法的治疗效果、失败模式以及治疗相关的不良事件（AE）。
试验方法
ARTSCANⅢ期试验是一项在瑞典的11个参与中心进行的开放标签、随机对照试验，患者将按1：1随机分配，并接受RT+顺铂或者RT+西妥昔单抗治疗。这项研究的主要终点为研究两种联合疗法的OS率。次要终点是比较两组之间的局部控制、治疗相关AEs、生活质量（QL）、剂量递增性RT的局部控制、以及失败模式。符合入组条件的患者年龄≥18岁、先前未经治疗的、无远处转移的Ⅲ-Ⅳ期口咽、下咽或喉部鳞状细胞癌患者。ECOG评分为0-2，并且需要有足够的肾、骨髓和肝功能。患有不能切除的疾病或其他不适合手术的口腔癌患者也符合入组条件。排除了患有严重心脏病、既往罹患过恶性肿瘤、存在听力丧失和周围神经病变的患者。对于育龄妇女，在进入研究之前必须排除可能怀孕的因素。为了评估临床肿瘤分期，所有患者均进行活检和诊断确认，并对头颈部和胸部区域进行CT扫描。在RT治疗的7周内，40 mg /（m².周）剂量的顺铂以静脉注射方式给药，最大剂量为70mg。西妥昔单抗在RT治疗开始前1周进行静脉注射400mg /（m².周）的剂量，随后的7周以250mg /（m².周）的剂量给予静脉给药。治疗结束后的3个月会根据临床检查、PET、CT或MRI来评估疗效和治疗相关AEs。然后每3个月进行一次随访，为期2年。此后的5年，将每半年进行一次随访。
结果
2013年11月到2018年3月之间，共招募了298例患者参加研究，每个治疗组为149例患者。7例患者因不符合入组条件或自愿撤回知情同意书而未被纳入治疗组。RT+顺铂组和RT+西妥昔单抗组分别为145例与146例（见图1）。
在两个治疗组之间，患者的基线特征得到了很好的平衡（见表1）。
85%的患者患有口咽癌，其中221例（89%）为p16阳性。顺铂组的中位随访时间为38个月，西妥昔单抗为39个月。在随访期间，顺铂联合治疗组发生20例死亡，西妥昔单抗联合治疗组发生32例死亡。共有61例患者出现疾病进展：顺铂组20例，西妥昔单抗组41例。顺铂组和西妥昔单抗组的3年OS分别为88%和78%（HR，1.63；p=0.086；见图2）。
西妥昔单抗组3年局部区域衰竭的累积发生率是顺铂（23% vs. 9%；见图3A）。但两组间远处转移的累计发生率无明显差别（见图3B）。T3-T4期肿瘤采用剂量递增式治疗未能增加局部疾病控制率（HR，0.77；p=0.50；见图3C）。顺铂组2例患者早期死亡（完成治疗后的30内），西妥昔单抗组1例早期死亡。
表2和表3都列出了预先定义的3-4级急性和晚期不良事件（AE）。正如预期那样，两组之间的急性毒性特征有所不同。顺铂组的患者发生恶心，呕吐，急性肾损伤，中性粒细胞减少，耳鸣和吞咽困难的事件明显更多。接受西妥昔单抗治疗的患者更多发生的是粘膜炎、皮肤反应和痤疮样皮疹。两组之间的急性毒性没有显著差异（p=0.71）。
讨论
在该研究的首次分析中，研究招募被提前终止，并且主要终点OS在两组中均为达到统计学意义。相反，无事件生存（EFS）对顺铂治疗非常有利。因此，I级证据表明，与西妥昔单抗相比，顺铂在HPV相关口咽癌患者中更有利于进行联合治疗，而对于其他HNSCC亚群患者，情况则尚不清楚。在我们的研究中，当合并p16（-） 口咽癌和非口咽癌患者时，这个亚组太小（n=68），无法进行任何结果分析。最近对HPV（-） 的口咽、喉癌和下咽癌患者的治疗结果进行的回顾性分析显示，与顺铂+卡铂（carboplatin）联合治疗相比，西妥昔单抗的疗效较差，但仍缺乏来自随机III期研究的证据。在早期的研究报告中，西妥昔单抗的毒性比顺铂小，但这一发现尚未在后续研究中得到证实。在该试验中，西妥昔单抗联合治疗的毒性似乎和顺铂联合治疗相似。总之，在这项比较顺铂和西妥昔单抗联合RT在局部晚期HNSCC患者中疗效的随机Ⅲ期研究中，顺铂+RT对于局部区域的控制效果明显更好。对于p16（+/-）的HNSCC患者来说，仍应该以标准治疗为主。
