免疫治疗的这些“奇葩”你得知道！如何识别假性进展，防住超进展和毒性？

免疫治疗为肺癌治疗带来了颠覆性的改变，使患者生存显著延长。然而，免疫药物的作用机制与化疗、靶向药等其他治疗手段有很大的区别，在使用时会发生特殊的现象，如超进展、假性进展、免疫性毒性等。另外，免疫治疗能否为驱动基因阳性的肺癌患者带来获益也一直是争论的焦点。正值11月全球肺癌关注月，“医学界”特邀上海市胸科医院钟润波教授给大家解答关于免疫治疗的7大常见问题。

假性进展、超进展如何区分？

医学界：如何判断免疫治疗的假性进展？

钟润波教授：免疫治疗的假性进展是指肿瘤患者使用免疫检查点抑制剂以后，激活了体内免疫细胞，使体内免疫细胞（如淋巴细胞）聚集在肿瘤上，因此在短期内CT检查会发现病灶出现增大的“假象”。但这种增大并非肿瘤细胞进一步生长引起的，而是体内免疫细胞聚集在肿瘤上。假性进展的发生率相对来说比较低。

那么该如何判断假性进展呢？首先，如果患者在免疫治疗后短期内CT发现病灶增大，但症状（如胸闷）明显缓解，或者肿瘤指标下降，就要考虑假性进展。其次，判断的金标准仍然是活检。如果肿瘤组织是以淋巴细胞为主而非肿瘤细胞，则可能是免疫治疗引起的淋巴细胞聚集，也就是假性进展。

医学界：免疫治疗超进展是什么？

钟润波教授：超进展是免疫治疗后我们所面对的一个比较棘手问题。肿瘤本身有自己的生长规律，但少部分患者在使用了免疫治疗药物后，肿瘤的生长速度加快，在短期内病灶增大或者发生远处转移。虽然超进展在临床工作中比较少见，但确实存在这种情况。关于免疫治疗后为何会出现超进展，以及如何提前筛选出可能发生超进展的患者，仍然是我们将来要回答的问题。

医学界：如何预防和应对免疫治疗引起超进展？

钟润波教授：目前这方面的数据仍比较少。初步认为存在基因突变（如EGFR、ALK或MDM2/MDM4）、年龄较大（＞70岁）、存在多发转移或PS评分较差的患者，发生超进展的概率较高。因此，原则上对于存在基因突变的患者不建议从一开始就使用免疫治疗。

免疫性不良反应要早发现、早处理

医学界：免疫治疗有哪些不良反应值得关注？发生率如何？

钟润波教授：总体上，免疫治疗的不良反应比传统化疗少，但仍有一部分患者会因为免疫细胞被过度激活而出现一些不良反应，称为免疫性毒性，其中3~5级不良反应的发生率在临床研究中通常为3%~5%。免疫性毒性最常见的不良反应包括肺炎、腹泻、肠炎、肝炎等，这主要取决于免疫细胞被激活后攻击的部位。在肺癌患者中，临床工作中比较常见的不良反应为免疫相关性肺炎、免疫相关性肠炎、免疫相关性皮疹及甲状腺功能损伤。

医学界：遇到免疫治疗相关不良反应时，该如何处理？

钟润波教授：对于免疫治疗相关不良反应的处理，要根据其发生部位决定。如果发生在甲状腺，比如出现甲状腺功能减退，则可能首先要暂时停用免疫治疗药物，然后使用甲状腺素处理。如果发生在肺部，若不良事件程度较轻，则可能不需要处理；若为2~3级以上，则可能需要停药，然后根据患者的体重采用不同剂量的激素来处理。

总体而言，对免疫治疗相关不良反应的处理分为两大类：一类是激素治疗；另一类是根据出现的部位，如甲状腺和垂体，采用类激素替代治疗。

医学界：免疫相关毒性在控制稳定后，能否再次使用免疫治疗？

钟润波教授：目前国内外各大指南已经基本上达成共识，对于严重程度比较轻的1-2级免疫治疗相关不良事件，在恢复到了1级或0级后，患者可以重新使用免疫治疗（再挑战）。但有两种情况除外，即2级免疫相关性心肌炎或脑炎，由于其风险较高，即使是恢复后，也不建议再继续使用免疫治疗。

EGFR/ALK阳性并不是免疫治疗“禁地”，联合方案可让患者获益

医学界：对于有驱动基因突变的患者，能使用免疫治疗吗？

钟润波教授：对于有驱动基因突变的患者，我们首先建议使用靶向治疗。如果患者在靶向治疗耐药后，后续没有其他靶向药物选择，则建议进行PD-L1检测。若存在PD-L1高表达，则可以尝试使用免疫治疗，但建议尽可能采用免疫治疗联合抗血管生成治疗。相关临床研究显示，这两者联用对驱动基因阴性的患者具有较好的疗效。