漫谈食管癌 发病 诊断和治疗

根据食管的走行，分颈段和胸段，后者又分上中下三段。中国的食管癌以鳞癌居多，大约是世界食管癌新发患者的一半，又以食管胸中段居多，胸下段次之。欧美国家以腺癌居多，好发部位在食管胸下段。

全国食管癌发病率，河南省北部和西部首当其冲，这与河南人喜欢吃粗、硬、烫饮食习惯不无关系，还有学者的进一步研究发现，食管鳞癌是在上述不良饮食习惯的基础上继发乳头状病毒感染而致。食管分4层，从内而外，有粘膜层，粘膜下层，肌肉层，外膜层。这其中粘膜又分四层，粘膜上皮层，粘膜基底层，粘膜固有层，粘膜肌层。因为粘膜层最先接受伤害，所以，食管癌都起源于粘膜，然后向外生长，那么局限于粘膜内的癌就可以称为早期食管癌，是完全有机会做内镜下切除的。而能不能做内镜下切除一方面取决于病变的深度，另一方面要看病变的范围，所谓的内镜下切除，就是切除病变的粘膜，试想如果面积过大，也是不行的。这个就需要内镜好好评估了，做超声下的内镜是必须的了。

能早期被发现的食管癌少之又少。食管癌最突出的表现就是吃东西噎，一旦出现噎，至少也是中期了。早期食管癌都是偶然做胃镜发现的。长期热汤粗饮食习惯，有家族性胃癌、食管癌的成年人，每5年应该去做一次胃镜。如果发现反流性食道炎，粘膜白斑等，就必须每1-2年必须做一次胃镜。

良好的饮食习惯密不可分。进食时规避过于粗糙、汤食物，和过量进食，减少进食时食物对事关的伤害，和过饱后胃内容物的反流损伤食管。饮食和患食管癌之间千丝万缕的联系，不是简单的线性逻辑能够解释明白的。据患者家属说，患者多年以前就开始每天半斤白酒下肚，能说他的食管癌和喝酒没关系吗？！

食管癌以局部生长为主，会因为吃饭梗噎而被发现。决定食管癌采取何种治疗的最重要因素，就是肿瘤长了多大，有没有侵犯周围的结构。另一方面取决于它的淋巴结转移部位和数目。突破粘膜食管癌，不再适合仅作内镜下的局部切除了，手术切除必须清扫周围的淋巴结引流区域，因为经常出现匪夷所思的跳跃转移，所以，理论上应该做整个食管床的淋巴结清扫，甚至包括一部分腹腔和颈部的淋巴结。

食管癌治疗包括，根治性的手术、化疗、放疗，和辅助性介入治疗、营养治疗、减症治疗等。其中手术、放疗、化疗是食管癌的三大治疗手段，如何选择和搭配在很大程度上决定着治疗成功有几分胜算。早期食管癌，没有侵犯周围重要结构的，比如大血管，气管，脊柱等，如果没有伴随广泛的淋巴结转移的，都可以直接做手术。如果伴有疑似侵犯周围重要结构的，或者广泛的淋巴结转移，那么先做两周期化疗，如果肿瘤退缩下来，淋巴结也可以经过多野清扫完全切除干净的，那么要毫不犹豫的选择手术。如果担心手术带来的各种并发症可能，如果致死性并发症的几率不至于太高，那么还有什么值得犹豫呢，没什么比根治肿瘤延长寿命来的让人痛快。食管癌手术要切除病变食管，另一方面寻找能够良好替代食管的管腔类东西。目前公认最好的替代食管的东西就是自身的胃，胃被裁剪成管状胃，来代替食管。切除病变食管，制作管状胃，残留下来的食管和管状胃再次吻合起来。食管癌手术都得开胸，通常性全食管切除或食管次全切除。食管癌切除的原则是，病变以上切除掉5-10cm以上的正常食管就足够了。食管癌手术把患者的贲门切掉，因此，所有术后患者都会不同程度的反流性食道炎，术后睡觉再也不能平卧了，需保持30度以上的角度。术后吻合口瘘发生率在3%以内，发生吻合口瘘之后的死亡率小于10%。

食管癌治疗选择主要依据是临床分期，即肿瘤的TNM分期。T表示原发瘤范围，用T1-T4表示浸润范围的递增，食管癌T1指的是肿瘤局限在粘膜，T2则说的是肿瘤向外侵犯食管肌肉层，T3说的是肿瘤侵犯了食管外膜，T4说明肿瘤侵犯了食管毗邻的脏器比如气管、主动脉、脊柱或者心脏。N表示区域淋巴结情况，没有淋巴结转移是N0，N1-N3表示转移程度的递增。M表示远处转移，一般指的是依靠血行播散转移到别的器官，M0是无转移，M1是有转移。不同TNM组合有一个总分期1-4期，晚期指的是4期，有远处转移的，不论有怎样的T，就是4期。早期是指肿瘤病灶仅仅局限在肌肉层以内的1期患者，即是T1-T2患者，首选的办法是手术治疗。需要说明的是颈段食管癌以放疗或同期放化疗为首选，因为手术对颈段食管癌的根治性存在问题。

放疗在食管癌治疗中作用十分重要，放疗和化疗同时使用叫同步放化疗，先后使用叫序贯放化疗。跟化疗一样，术前放疗为的是缩小肿瘤，便于手术；术后放疗则是为了预防复发。做不了手术的病人，又没有远处转移，要针对肿瘤做根治性放疗。已经发生远处转移患者，为的是缩小局部病灶，缓解吃饭梗阻的症状，减少不必要的痛苦，提高生活质量，也做放疗。食管癌放疗总剂量因治疗目的而不同，根治性放疗总剂量60Gy，分割30次。术前放疗和术后预防性放疗都是40Gy，分割20次。如果病人的耐受性比较好，同步的放化疗是个不错的选择。

食管癌的化疗，对于鳞癌来说，目前最常用的化疗方案是5-氟尿嘧啶、紫杉醇+顺铂。还一些不完全相同但是同类的药物，比如紫杉醇变成多西紫杉醇或者蛋白结合型紫杉醇，顺铂换成卡铂或奈达铂。此外，还可以用于食管鳞癌的化疗药物有吉西他滨、长春瑞滨、足叶乙甙、11基羟基喜树碱等。化疗也分术前化疗，术后化疗，同步放化疗中的化疗等。因为化疗的副作用需要做及时的处理。食管腺癌在我国比较少见，一般化疗方案和胃癌相通。腺癌的生物学行为也和胃癌相似，还有一种肿瘤叫胃食管交界部腺癌，就是以前我们说的“贲门癌”。食管癌术后经受六个周期的化疗大致差不多了，不过，食管腺癌的化疗方案则需要经受8个周期。晚期食管癌就只能做放化疗控制病情，通过放化疗病情得到控制，在疾病进入一段时间稳定期时，暂不用接受别的治疗，定期观察。每2-3个月复查。稳定期长短因人而异，短的3个月就可以进展。病情在稳定期过后出现进展者，只能再次接受二线的治疗，更换化疗方案等等，这个时候就可以考虑除了手术、化疗放疗以外，那些比如介入、射频、粒子植入、支架等等治疗了。

早期食管症接受手术治疗可以根治。中期的需要接受手术、化疗、放疗的综合治疗，也有很大程度的根治概率。晚期癌症，接受放化疗，虽然根治的概率极低，但可以控制病情延长寿命。食管癌患者有一个突出的特点，经过手术、放疗、化疗之后存活过5年的患者，往往都还会再活5年，10年。