李心翔教授专访 TaTME为直肠癌外科治疗带来颠覆和挑战

随着科学技术的进步和对疾病本身认识的深入，直肠癌的外科治疗从局部切除到全直肠系膜切除（TME），从开放手术到腹腔镜手术，再从腹腔镜手术到机器人手术，目前已经进入微创时代。在此时代背景下，经肛门全直肠系膜切除（TaTME）应运而生。2020年7月，复旦大学附属肿瘤医院大肠外科李心翔教授、梁磊副教授成功实行全院首例腹腔镜下TaTME手术及双侧侧方淋巴结清扫术。TaTME术式具有哪些优势？国内开展情况如何？TaTME在技术上存在哪些挑战？【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属肿瘤医院李心翔教授为大家解读。

李心翔教授

复旦大学附属肿瘤医院

主任医师博士生导师

上海市抗癌协会肿瘤微创专委会腔镜外科学组组长

上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专业委员会主委

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

CSCO肿瘤微创外科专委会副主任委员

CSCO结直肠癌专家委员会委员

CSCO结直肠癌诊疗指南执笔人

中西医结合学会普外专委会直肠癌防治专委会主委

中国医师协会结直肠肿瘤专委会腹腔镜专委会副主委

中国医师协会肛肠医师分会微创与内镜专委会副主委

中国研究型医院学会结直肠肛门外科专委会副主委

中国医师协会肛肠医师分会常委

中国医师协会外科分会TaTME专业委员会常委

TaTME为直肠癌外科治疗带来巨大进步

李心翔教授

近年来，TaTME在国内推广力度极大，特别是在首都医科大学附属北京友谊医院的张忠涛教授、姚宏伟教授以及中山大学附属第六医院汪建平、康亮教授的支持下，两个团队一南一北，在国内TaTME的技术推广上进行了大量的工作。本人作为国内首批成员，在英国接受了正规的TaTME培训，随后，在2018年回上海开展了该技术。

该技术对于肿瘤低位需要保肛的患者，尤其是对于部分病灶距肛缘＜5 cm的骨盆狭窄、肥胖或合并前列腺增生的男性患者具备一定的优势。该优势主要体现在多个方面，其一，对下切缘的确定更加精准；其次，对于平面神经的保护，特别是直肠末端神经层面的保护上具备优势；此外，TaTME从技术层面弥补了少数患者传统腹腔镜入路困难等问题。

针对传统手术的“扬长避短”：腹腔镜辅助TaTME

李心翔教授

与传统手术相比，TaTME的优点在于对于操作困难的人群，TaTME可以从下往上做，入路更优、视野更好，还有一大优势在于TaTME术式有利于精确判断切缘。如今，新辅助放化疗的应用较为普及，仅仅通过肛门指检，对于肿瘤退缩的情况难以精准判断。在既往的手术过程中，从上往下离断时，常常会发生回缩，即肿瘤分离的很好，但是由于盆腔的阻碍，离断难以继续进行。TaTME就完美的规避了这个问题，对于下切缘能够便利地进行操作。

TaTME现在有两种技术，一种是腹腔镜辅助TaTME，另一种是完全经肛的TaTME。完全经肛的TaTME需要完全经肛门完成远端离断以及根部血管的清扫，该种术式对团队的配合以及操作者的技术要求均非常高，因此，完全经肛的TaTME仅仅值得探索，但不建议广泛的推广。目前主要还是采取腹腔镜辅助的TaTME技术。正如前所述，开展TaTME的原因在于个别患者，传统的腹腔镜入路困难，尤其是因肥胖导致的盆腔异常狭窄，生理弯曲亦对视野造成干扰。此时，TaTME的优势即体现的淋漓尽致。现在提倡医生要掌握各种技术，因为每个技术都有其优点，只有将各种技术放在一起合理应用，才能让患者得到更大获益。

TaTME的未来发展之路

李心翔教授

TaTME对初学者而言，存在一定的操作困难。首先，既往的手术操作都是从上往下，现在是从下往上；其次，TaTME存在经肛的单孔操作，该操作和传统的腹腔镜手术不太一致，这些要求对即使是技术熟稔的“老手”亦存在一定困难。所以，对于想要开展TaTME技术的单位，需要开展规范化的培训，在具备一定的知识水平和技术熟稔度后再开展该技术。此外，尽管TaTME现在是极火的一个技术，但是，并不提倡所有医生都开展该技术。挪威相关研究数据表明，直肠癌患者TaTME术后较高比例的复发、较早时间的复发以及多点复发的现象可能与术者对该技术的操作不当直接有关。

值得特别强调的是，随着外科技术的发展，外科医生的本领越来越强大。原来通过传统手术不能保肛的患者，在腹腔镜、TaTME技术的帮助下，获得保肛的机会。而当技术越强大，本领越强大的时候，如何应用好新的技术和本领就显得非常重要，因为过度的治疗和过度的试验技术，可能反而给患者造成伤害。因此，当技术层面上的保肛不再是难点之后，临床外科医生需对治疗的适应症进行更好的把握，从而选择合适的患者。

如今，TaTME的安全性、可行性已经得到系列的验证，未来在肿瘤学疗效上，还会有系列的临床研究证据予以证明。随着技术手段和设备的不断迭代，包括单孔机器人的引入，想必TaTME的未来将会有更大、更好的发展空间。