医疗救助的“托底”，到底应该怎么“托”？

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）提出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。根据《意见》要求，医疗救助应当纳入多层次医疗保障体系、特别是政府担责的基本医疗保障之中统一谋划和协调发展。在深化改革的新形势下，我们非常有必要在医疗保障整体框架和发展目标之下重新思考和定位医疗救助的责任与功能，明确医疗救助托底的基本内涵。

1. 医疗救助的特殊性

长期以来，我国的医疗救助都是在综合性社会救助框架下建立和发展的，与医疗保障的主体制度——医疗保险的建立和发展相互分离。医疗救助不仅在政策设计和管理上缺乏与医疗保险的协同和衔接，更为重要的是，与其他社会救助项目类似，医疗救助也将救助对象局限在一般困难群体范围内，且待遇政策中也往往体现不出医疗费用保障的特点，没有充分考虑到医疗救助的复杂性、差异性。

医疗救助既是社会救助体系的组成部分，也是医疗保障体系的组成部分。虽然医疗救助与其他社会救助项目都有消除和缓解贫困的共性，但医疗救助的“个性”更加鲜明：

一是覆盖人群范围的特殊性。需要医疗救助的不仅仅有低收入的贫困人群，还包括因发生高额医疗费用导致支出性贫困的因病致贫人群，因此，界定救助对象时不能仅基于收入因素，还要考虑疾病和医疗费用因素。

二是功能的辅助性。在我国，医疗救助不是一项单独发挥保障功能的制度，而是以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系的一个组成部分，是在基本医疗保险之上针对困难群体发挥补充保障作用的辅助制度，需要与基本医疗保险紧密组合和协同。

三是支出的不确定性。一般性社会救助项目通常基于收入补偿提供救助保障，救助支出以将救助对象的收入补贴到可以维持基本生活的程度为上限，救助支出相对比较确定、可控可预测；而医疗救助主要是为治疗疾病发生的医疗费用买单，医疗费用救助的支出受医疗服务供方医疗服务行为、医疗资源配置、医疗救助对象的就医行为选择等多种因素影响，具有很大的不确定性。这种不确定性对医疗救助确定筹资水平、设计待遇政策、加强管理监督都提出了不同于一般性社会救助项目的巨大挑战。因此，在当前实现了医疗保障统一管理、整体设计和规划的大背景下，应当充分考虑医疗救助的上述特殊性，重新确定医疗救助在医疗保障体系中的责任和功能。

2. 医疗救助的责任边界

在医疗保障体系中医疗救助应当承担什么样的责任？医疗救助应当为谁提供帮助？提供何种范围与程度的救助待遇？明确医疗救助的责任边界时需要回答上述问题。

医疗救助的责任范围

从多层次医疗保障的责任分担来看，医疗救助责任边界的界定既取决于基本医疗保险（当前还包括与基本医疗保险紧密相连的大病保险）的责任大小，又取决于整个基本医疗保障（政府负责的基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障）的责任边界。前者决定基本医疗保险留给医疗救助的责任空间，前者与后者相结合才能真正明确医疗救助的具体责任范围。

实际上，医疗救助的责任就是基本医疗保障减去基本医疗保险之后留下的待遇保障责任。当前各地基本医疗保险的保障程度、政府承诺的基本医疗保障目标各不相同，各地医疗救助的责任大小也各不相同。基本医疗保障的目标越高，基本医疗保险的现有保障程度较低，就意味着医疗救助责任越大；反则反之。未来需清晰界定并逐步统一基本医疗保险的待遇水平和基本医疗保障的发展目标，并最终准确界定统一的医疗救助责任范围。

医疗救助的对象范围

从医疗救助对象的界定来看，医疗救助的责任体现在为两类人群提供帮助：一类是传统的社会救助对象，即一般困难群体（范围可向收入略高于低保线的低收入人群适当延伸），政府不仅为其提供参保缴费救助，也提供医疗费用救助；另一类是因高额医疗费用而发生支出性贫困的因病致贫人群，政府为其提供一定的医疗费用救助。

需要强调的是，为第二类人群提供医疗救助是体现医疗救助特殊性的重要方面，不可或缺。

医疗救助的待遇水平和范围

从保障待遇的范围和水平界定来看，考虑到上述两类人群的特征差异，救助待遇水平也应有所不同：救助待遇应当向前者倾斜，以保障一般困难人群能够在相对较高的待遇保障保护下相对公平地享有基本医疗服务，不因支付能力脆弱而自我抑制必要、合理的医疗需求。具体来说，就是对前一类人群设置较低的救助起付线和较高的救助支付比例，对后者则设置较高的起付线和相对低一些的支付比例。

另外，基于政府基本医疗保障“保基本”的原则，医疗救助所救助的医药服务范围原则上应与基本医疗保险保持一致，即主要对政策范围内的个人自付医疗费用承担救助支付责任，政策范围外医疗费用负担应当由商业健康保险、慈善捐助和社会医疗互助等承担。

不过，医疗救助也应在坚持原则的基础上保留一定灵活性，留有一定救助资金，对一些特殊人群、特殊疾病的某些特殊服务项目（如特别昂贵且不在政策范围内的药品或治疗方式）等，在这些特殊服务项目无法从市场和社会上获得商业健康保险、慈善捐助、社会医疗互助帮助的情况下，经由公开透明的专业评估程序，给予一定程度的医疗救助支持。

3. 医疗救助的适度托底

《意见》明确要求，“待遇保障公平适度”是我国医疗保障的一项重要发展目标。随着基本医疗保障待遇清单制度的实施，各地基本医疗保障、基本医疗保险的责任范围将逐步趋于一致，医疗救助的边界也将趋于一致，也就是“医疗救助责任范围=适度的基本医疗保障－适度的基本医疗保险”。因此，《意见》虽明确医疗救助须承担托底功能，但因基本医疗保障和基本医疗保险的发展目标均为适度保障，这就决定了医疗救助的托底保障也是适度托底。

适度托底的涵义

所谓适度托底，就是在基本医疗保险的基础上通过医疗救助进一步提升基本医疗保障水平，将个人负担降到较低的水平，使得救助对象可以负担得起（或是在社会力量的帮助下可以负担得起），但并非免除个人的全部支付责任。

之所以强调基本医疗保障要适度保障，医疗救助也要适度托底，既有相当长时期内我国经济发展水平和政府财政能力的约束，也有通过一定的个人自付以约束不必要的医疗服务滥用、控制医药费用过快增长的现实需要。在基本医疗保险和医疗救助报销基础之上的个人自付费用，还可从商业健康保险、慈善捐助和社会医疗互助的渠道获得帮助，即通过政府、市场和社会的多元组合，来实现更加充分的医疗保障。

适度托底的待遇水平设定

至于医疗救助托底之后个人自付具体降到怎样的水平才算适度、如何界定何种个人自付尚在可负担范围之内，需要借鉴国际经验并充分考虑我国国情，认真研究加以明确。

从国际经验看，二战结束至今，为应对福利过度带来的支付危机，西方发达国家的社会医疗保险制度（相当于我国的基本医疗保险+医疗救助）经历了个人负担从无到有并不断增加的巨大转变。但是受政治压力影响，削减福利的改革往往困难重重，因此发达国家的医疗费用个人自付水平至今仍处很低水平。即便如此，各国还是普遍建立了个人负担的止损机制，也就是当个人自付达到家庭灾难性卫生支出的临界值后，个人不再支付任何费用，完全由政府的医疗保险承担。这一做法也被称为个人负担封顶。虽然世界卫生组织推荐的灾难性卫生支出的临界值为个人自付医疗费用超出家庭收入的40%，但各国实际采用的临界值往往远低于这一水平：比如德国的临界值为家庭收入的2%，慢性病人则进一步降到1%。

西方发达国家由免费医疗的过度保障转向低水平个人自付的发展历程，值得我们深入思考。在我国推动医疗保障制度走向成熟定型的过程中，应当避免重走发达国家过度保障、高福利且难以降低的老路。在相当长时期内，我国应将基本医疗保障待遇维持在一个适度水平，为个人留有一定可承受、负担得起的费用自付责任，在责任共担的基础上实现人人病有所医的目标。相当长时期内，我国也不具备建立个人负担封顶机制的条件，免除个人负担非常容易带来医疗服务的滥用和有限医疗救助资源的浪费，医疗保障扶贫过程中过度保障引发滥用和浪费问题的教训应当值得认真吸取。

具体来说，一方面，基本医疗保险维持目前80%（职工）、70%（居民）左右的平均待遇水平（过度保障的地区需要降低，保障不足的地区则需要有所提高），绝大多数参保人群能够负担得起余下的20%-30%的个人自付费用，而少数确实负担不起的人群（困难人群和发生支出性贫困的因病致贫人群）则进一步进入医疗救助的范围，通过三重保障将困难人群的保障待遇提高到90%，个人负担保持在10%左右。90%左右的基本医疗保障待遇水平应当就是现阶段我国医疗救助承担托底功能的适度水平。当然，适度托底的救助水平并非一成不变。随着经济发展水平的提升，医疗保障基金使用效率和支撑能力的提高，可以进一步提高基本医疗保险和医疗救助的待遇水平，为社会大众和困难人群提供更高水平的医疗保障和医疗救助。

医疗救助的功能实现需要相应的资金支撑。与基本医疗保险不同，医疗救助属于政府直接责任，适度托底的医疗救助需要有专项的财政投入支撑。因此，为兑现预先设定的医疗救助托底保障责任，必须建立相应的孤立于基本医疗保险之外的医疗救助财政专项预算，使得救助预算与救助责任相匹配，以保障医疗救助托底真正托得起、托得住。当然，即使有了相匹配的财政预算投入，也需要医疗保障加强对困难人群的医疗服务管理和监督，通过协议管理、支付机制和监管机制来约束和引导医药服务行为、减少浪费，提升包括救助预算在内的医疗保障基金的使用效率，使得医疗保障、医疗救助制度的运行稳健可持续（ZGYB2020-11）