中性粒细胞与淋巴细胞比与红细胞分布宽度对宫颈癌根治性放疗患者预后判断的临床意义
中性粒细胞与淋巴细胞比与红细胞分布宽度对宫颈癌根治性放疗患者预后判断的临床意义
于 芹，张 慧，玉 荣
Clinical significance of neutrophil to lymphocyte ratio and red blood cell distribution width in the prognosis of cervical carcinoma patients with radical radiotherapy
YU Qin, ZHANG Hui, YU Rong
作者单位
内蒙古自治区肿瘤医院放疗科，内蒙古自治区 呼和浩特 010020
基金项目
1. 内蒙古科技计划项目（编号：2019GG039）
2. 内蒙古医科大学科技百万工程联合项目[编号：YKD2018KJBW（LH）014]
AUTHORS FROM
Department of Radiotherapy, Inner Mongolia Cancer Hospital, Hohhot 010020, Inner Mongolia Autonomous Region, China
GRANT
1. Science and Technology Project of Inner Mongolia（No. 2019GG039）
2. Inner Mongolia Medical University Science and Technology Million Project joint project [No.YKD2018KJBW（LH）014]
[摘要]
目的：探讨中性粒细胞与淋巴细胞（neutrophils to lymphocytes ratio，NLR）和红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）对行根治性放疗的宫颈癌患者预后判断的临床意义。
方法：收集2016年1月—2019年3月由内蒙古肿瘤医院收治的130例给予同步放化疗且未行手术切除的宫颈癌患者（Ⅰb～Ⅲb期）的临床病理资料及随访记录，并进行回顾性分析；同时收集120例正常中年健康女性的NLR和RDW值。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线并计算曲线下面积（area under the curve，AUC），判定患者疾病复发的最佳临界值；分析临床病理特征与NLR和RDW水平的关系；应用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用COX比例风险模型分析影响患者预后的因素。
结果：与正常人群相比，宫颈癌患者组的NLR和RDW值均显著升高（P值均＜0.001），ROC曲线结果显示，以NLR＝2.61为临界值时对同步放化疗宫颈癌患者复发有较好的预判价值[AUC＝0.698，P＜0.001]；NLR水平与国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期（P＝0.001）、分化程度（P＝0.005）、淋巴结转移（P＝0.002）有关，RDW水平与临床病理特征无明显相关性。低NLR组以及低RDW组患者的无进展生存（progression-free survival，PFS）时间和总生存（overall survival，OS）时间均获得延长（P 值均＜0.05），NLR和RDW是影响宫颈癌患者PFS的孤立预后因素（P＝0.032和P＝0.023）；分化程度及NLR水平是OS的孤立预后因素（P＝0.004和P＝0.047）。
结论：宫颈癌患者初始的NLR和RDW水平可作为判断同步放化疗预后的临床标志物，且NLR水平是影响患者生存的孤立预后因素。
[关键词]宫颈肿瘤；中性粒细胞与淋巴细胞比；红细胞分布宽度；预后
[ABSTRACT]
Objective: To investigate the value of neutrophils to lymphocytes ratio（NLR） and red blood cell distribution width（RDW） in the prognosis of cervical cancer patients treated with radical radiotherapy.
Methods: The clinicopathological data and follow-up records of 130 concurrent chemoradiotherapy and unresectable cervical carcinoma patients admitted by Inner Mongolia Cancer Hospital from January of 2016 to March of 2019 with stage Ⅰb - Ⅲb were collected and made an analysis in retrospect. Meanwhile the NLR and RDW values of 120 normal middle-aged healthy women were collected. The best cut-off value of recurrent cervical cancer was judged using receiver operating characteristic（ROC） curve and area under the curve （AUC）. The relationship between clinicopathological data and NLR and RDW was analyzed. All patients’ clinical data were analyzed by using Kaplan-Meier method to draw survival curves, and the prognostic factors were analyzed by COX regression analysis.
Results:Compared with normal population, the NLR and RDW of the group of cervical carcinoma patients were significantly increased（both P < 0.001） and the ROC curve analysis showed that it had better analytical value of recurrent cervical cancer when NLR was 2.61 as the cut-off value（AUC = 0.698, P < 0.001）. The NLR level did correlate with International Federation of Gynecology and Obstetrics（FIGO） staging（P = 0.001）, degree of differentiation（P = 0.005）, lymph node metastasis（P = 0.002）, but RDW level did not evidently correlate with clinicopathologic characteristics. Progression-free survival（PFS） and overall survival（OS） could be prolonged by the low NLR and low RDW（both P < 0.05）. NLR and RDW were independent risk factors of PFS（P = 0.032 and P = 0.023）, and the degree of differentiation and the NLR level were independent risk factors of OS（P = 0.004 and P = 0.047）.
Conclusion: The initial NLR and RDW levels of cervical cancer patients can be used as clinical markers to determine the prognosis of concurrent chemoradio-therapy, and NLR levels are independent prognostic factors affecting the survival of patients.
[Key words]Uterine cervical neoplasms; Ratio of neutrophils to lymphocytes; Distribution width of erythrocytes; Prognosis
宫颈癌已成为全球严重影响女性身心健康的恶性肿瘤之一。在中国宫颈癌的发病率在女性恶性肿瘤中居第2位，放射治疗在宫颈癌的治疗中扮演着不可替代的角色。同时随着近几年肿瘤免疫治疗的兴起及成熟，宫颈癌的免疫治疗也进入探索阶段，相关的免疫分子、免疫与放射治疗结合的相关研究也成为热点。有较多研究已证实，炎性反应在肿瘤的发生和发展中起着重要作用，一些炎性反应的指标还可以作为结直肠癌和肺癌患者的孤立预后因素[1]。中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophils to lymphocytes ratio，NLR）即是一种较直观且检测便捷的临床指标，能综合反映患者的免疫状态[2]，提示患者的预后[3]；而红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）也是一种炎性反应的常用参数，近年来有研究报道RDW可作为动脉粥样硬化和前列腺癌等炎性反应性疾病的参考指标[4-5]，但NLR和RDW在肿瘤患者诊断和管理中的具体作用仍不清楚，尤其肿瘤放射治疗与免疫治疗存有交叉影响的情况下，NLR和RDW对预后的判断及疗效预测又有怎样的影响，目前尚不可知。因此，本研究旨在分析正常女性与宫颈癌患者中NLR和RDW的变化特点，并对其在接受根治性放疗的宫颈癌疗效及预后判断方面的意义进行探讨。
1 资料与方法
1.1
一般资料
本研究对内蒙古自治区肿瘤医院在2016年1月—2019年3月经宫颈活检病理确诊的130例宫颈癌（Ⅰb期～Ⅲb期）患者的临床资料进行回顾性分析，包括患者的基本特征、化验结果、临床分期、病理类型和预后等（表1）；同时收集了年龄匹配的120例正常健康女性作为对照组。所有宫颈癌病例均未行手术治疗。所有患者在治疗前均签署了放化疗知情同意书，所有信息在分析前均已匿名。
1.2
纳入和排除标准
纳入标准：（1）经过宫颈活检病理检查确诊为宫颈癌者；（2）有完整的初诊时的基线检查资料，包括胸部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、全腹部CT、盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、妇科超声、淋巴结超声和PET/CT等，可判断疾病分期；（3）血常规结果记录完整；（4）电话或住院随访资料完整。
排除标准：排除近3个月有临床感染、血液病、血红蛋白低于80 g/L、输血史、严重自身免疫性疾病及其他恶性肿瘤病史的患者。
1.3
治疗方法
130例患者均接受同步放化疗。放疗靶区勾画及处方剂量：肿瘤区（gross tumor volume, GTV）为从影像学资料、临床信息、体格检查、内窥镜检查以及活检结果证实的大体肿瘤靶区；临床靶区（clinical target volume，CTV）为GTV以及可能存在的显微病灶，包括宫颈、宫体、阴道的上1/2、宫旁和区域淋巴结。将CTV分为3个亚区：CTV1、CTV2和CTV3，CTV1包括GTV、宫颈和宫体，CTV2包括阴道和宫旁，CTV3包括髂总、髂外、髂内、闭孔、第三骶椎以上的骶前淋巴结。计划靶区（planning target volume，PTV）：围绕CTV1、CTV2和CTV3增加边界获得PTV以弥补治疗过程中的摆位误差及内脏器官的移动，其中CTV1增加15 mm、CTV2增加10 mm、CTV3增加7 mm，形成PTV1～3；PTV1～3融合后形成PTV，如果必需的话，要避开皮肤，PTV应当自动或手动修正距离皮肤3 mm，但是CTV必须包括在PTV内。处方剂量：采用X-射线6 MV盆腔外照射，PTV照射50 Gy/25次；若有肿大的盆腔淋巴结照射62.5 Gy/25次；内照射（三维后装治疗）为6.0 Gy×5次，总剂量为30 Gy。体外放疗开始4周后开始行内照射，多数身体可耐受的患者给予同步化疗，主要采用2种方案：DP方案（顺铂60 mg/m2＋多西他赛60 mg/m2，3周方案）或单药顺铂（40 mg/m2，单周方案）。
1.4
随访
患者前2年每3个月随访1次，接下来连续5年每6个月随访1次，随后每年随访1次，所有患者均定期进行电话随访或住院随访，最后一次随访时间为2019年3月。随访期间进行妇科查体，实验室检查和影像学检查（胸部及全腹部CT、妇科超声、淋巴结超声和盆腔MRI等）。
1.5
观察指标及相关评价标准
总生存期（overall survival，OS）：作为主要研究终点，从开始治疗到因任何原因死亡的时间。无疾病进展生存时间（progression-free survival，PFS）：为另一主要研究终点，即从治疗之日起至确诊复发之间的时间。
治疗前常规使用贝克曼UniCel DxH600血细胞分析仪进行白细胞计数。NLR为中性粒细胞与淋巴细胞的比值，通过计算得出，RDW直接从全血细胞计数中得到。
病灶评价：以患者首次就诊时病历资料中记录的肿瘤状况为标准进行评价，评价方法采用实体瘤疗效评价标准（Response Evaluation Criteria In Solid Tumors，RECIST）（1.1版）。
1.6
统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，计量资料以 ¡À s表示，组间比较用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较用χ2检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，确定最佳临界值，通过软件计算ROC曲线下面积（area under ROC curve，AUC）；对各临床特征用χ2检验进行组间比较。Kaplan-Meier法绘制生存曲线，COX多因素风险模型分析确定影响预后的因素，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1
宫颈癌患者与正常人群NLR和RDW的比较
对130例宫颈癌入组患者和120例正常人群NLR值和RDW的统计分析结果显示，宫颈癌患者和正常人群的NLR值分别为3.307±1.754和1.753±0.366，差异有明显的统计学意义（P＜0.001）；RDW分别为13.788±2.295和12.136±1.025，差异有明显的统计学意义（P＝0.001）；宫颈癌组患者的NLR值和RDW值均显著高于正常健康人群组。
2.2
ROC曲线
以PFS为终点，采用ROC曲线来确定判断宫颈癌患者预后的最佳NLR和RDW临界值。对NLR的分析结果（图1A）显示，宫颈癌患者NLR的AUC＝0.698（95% CI为0.603～0.793，P＜0.001），对宫颈癌预后有较好的预测价值，并兼顾敏感性（0.762）和特异性（0.533），NLR的最佳临界值为2.61。对RDW分析结果（图1B）显示，RDW的AUC＝0.622（95% CI为0.522～0.722，P＜0.05），对预后判断有预测意义，兼顾敏感性（0.316）和特异性（0.934），RDW最佳临界值为14.75。
2.3
NLR和RDW与宫颈癌患者临床病理特征的关系
根据NLR的最佳临界值，将宫颈癌患者分为高NLR组（NLR值＞2.61），以及低NLR组（NLR值≤2.61）。分析结果（表3）显示，患者的年龄（P＝0.076）、病理类型（P＝0.286）、鳞状细胞抗原（squamous cell antigen，SCC） （P＝0.147）与NLR水平无关；而FIGO分期 （P＝0.001）、分化程度（P＝0.005）和淋巴结转移（P＝0.002）与NLR水平有关，差异均有统计学意义。依据RDW是否低于14.75，将患者分为高RDW组（RDW＞14.75）和低RDW组（RDW≤14.75），分析结果显示患者的年龄、病理类型、FIGO分期、分化程度、SCC和淋巴结转移均与RDW水平无相关性，差异均无统计学意义（P 值均＞0.05）。
2.4
NLR和RDW对于预后的生存分析
对130例宫颈癌患者进行生存分析，结果（图2）显示低NLR组的平均PFS期为34.9个月，OS期为37.4个月；高NLR组平均PFS期为22.7个月，OS期为27.7个月，差异有统计学意义（P 值均＜0.05）。低RDW组平均PFS期为30.8个月，较高RDW组的17.7个月的PFS有明显延长（P值均＜0.05）；低RDW组平均OS期为35.2个月，高RDW组的PFS期为21.8个月，两者差异有统计学意（P 值均＜0.05）。
对临床病理特征，包括年龄、SCC、病理类型、分化程度、FIGO分期、淋巴结转移情况、NIR水平和RDW水平进行COX多因素回归分析。结果（表3）显示，患者的PFS期与起始NLR水平和RDW水平均有相关性，NLR（P＝0.032）和RDW（P＝0.023）是宫颈癌患者影响PFS期的孤立预后因素；在OS方面，多因素分析证实，分化程度（P＝0.004）和NLR（P＝0.047）水平是影响宫颈癌患者OS期的孤立预后因素。
3 讨 论
近年来，炎性反应与恶性肿瘤之间的相互关系已引起广大研究者广泛的关注。很多研究表明，炎性反应不仅与肿瘤的发生和发展有关，还对判断患者预后起着重要作用[6]；可能的机制是炎性反应与营养不良、免疫功能障碍、血小板活化和细胞因子活化等均有关[7]。
淋巴细胞被认为在恶性肿瘤的自然免疫防御中具有重要作用，肿瘤的淋巴细胞浸润已被证明可以提高患者的OS时间[8]。有研究证实，治疗前的相对淋巴细胞增多可以提高乳腺癌、结直肠癌和食管癌放化疗的疗效[9-10]。相反，中性粒细胞被认为是促进肿瘤发展的一个因素，肿瘤细胞可将中性粒细胞转化为促进肿瘤发展的肿瘤相关中性粒细胞。GOODEN等[8]研究表明，增加体循环中性粒细胞可能抑制淋巴细胞的增多，从而降低和消除宿主的防御以及免疫监视功能，最终导致癌症的发生。有研究证实，NLR值与恶性肿瘤相关反应和死亡率之间存在关联，同时，NLR也有可能是一种孤立的预后判定标志物[11]。本研究中，以PFS及OS期为研究终点，使用ROC曲线来判断宫颈癌患者预后的最佳NLR和RDW临界值，并根据最佳临界值，将宫颈癌患者分为高NLR组和低NLR组。低NLR组患者的PFS和OS期均较高NLR组患者有明显的生存获益；多因素分析结果显示，NLR水平是影响宫颈癌患者PFS和OS预后的孤立因素。同时本研究还发现，患者的FIGO分期、分化程度和淋巴结转移与NLR水平有关。这与杨军文等[12]在对76例接受手术治疗的宫颈癌患者的研究中发现NLR与宫颈浸润深度、淋巴结情况、病理级别及FIGO分期相关的研究结果一致，2项研究均证实NLR是影响宫颈癌患者PFS的孤立危险因素。在另一项关于NLR与宫颈癌临床病理特征及预后关系的Meta分析中发现，NLR可预测OS和无病生存期（disease-free survival，DFS），且NLR与肿瘤直径、临床分期及淋巴结转移显著相关。LEE等[13]总结了1 061例Ⅰb～Ⅳa期宫颈癌患者的病历资料，发现NLR临界值为1.9是一个较好的判定预后的预测指标，高NLR患者更容易复发和死亡。MIZUNUMA等[14]发现,宫颈癌患者接受放射治疗后高NLR者的OS率更低。王一然等[15]发现，高NLR（NLR值＞2.08）与FIGO分期、分化程度和组织学类型有关。综上所述，高水平的NLR与临床诸多不良临床病理特征相关，主要包括淋巴结转移、肿瘤分期和细胞分化等方面；虽然在不同的研究中NLR的临界值不统一，但是高NLR水平作为预后不良的参考指标已经成为共识。笔者认为，分界值的选择还需要在统一入排标准、统一仪器检测的基础上，进行大样本的前瞻研究来获得。
RDW是红细胞大小异质性的一种测量方法，新的研究表明高RDW在预测慢性或进展性炎性反应疾病患者的死亡率方面发挥了重要作用，受炎性反应和氧化应激的直接影响[16-17]。大多数已发表的研究主要集中在RDW在诊断时作为癌症患者生存的孤立预测。SERETIS等[18]研究证明，乳腺癌患者较纤维腺瘤患者的RDW更高，且与原发肿瘤大小、腋窝淋巴结转移数、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）过表达呈高度相关。潜在的机制可能是RDW在癌症患者中通常伴有炎性反应或营养不良的增加，这是由网状内皮细胞巨噬细胞铁释放受损、对促红细胞生成素的反应受到抑制以及通过炎症标志物的产生而降低红细胞存活率引起的。然而本研究中分析发现，RDW与患者年龄、病理类型、FIGO分期、分化程度、SCC和淋巴结转移均无相关性，这可能与多数宫颈癌患者都合并有因阴道不规则出血所导致的慢性贫血有关，因贫血会干扰RDW的表达，从而对以上结果带来影响。此外，RDW被发现与营养不良有关，营养不良已被证明是院内感染的孤立危险因素，与治疗的有效性降低和生存率降低等不良预后相关[19-20]。HAN等[21]在分析RDW对食管癌患者的预后影响中发现，以12.85%作为临界值，低RDW患者的OS和PFS，均较高RDW患者有所改善。在本研究中，RDW最佳临界值为14.75，依据RDW是否低于14.75，分为高RDW组（＞14.75）和低RDW组（≤14.75），RDW水平对患者PFS和OS均有显著影响，多因素分析结果显示RDW是宫颈癌患者影响PFS的孤立预后因素，这与已有的研究结果一致。
此外，在宫颈癌诊断方面，本研究中将130例宫颈癌患者的NLR和RDW值与120例健康女性的NLR和RDW值分别进行了对比，发现两者差异均有统计学意义（P值均＜0.001）；由此提示，NLR和RDW可能对宫颈癌的临床诊断具有一定的意义。目前在其他研究中尚无有关NLR和RDW用于宫颈癌辅助诊断的报道，因此具体的临床应用还需要进一步推测。
本研究的研究结果仍存在一定的局限性：（1）本研究是回顾性研究，因此在收集数据时可能存在不准确性和偏倚；（2）纳入研究的样本量小；（3）随访时间不够长；（4）一些可能干扰研究结果的因素未被排除，例如人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染、有无口服调节免疫的药物等。因此，在未来还需要更多更大的前瞻性研究予以论证。
综上所述，NLR和RDW在临床中具有操作简单、快捷低价的特点，且影响患者的生存，而NLR有可能作为宫颈癌的预后参考因素。但由于本研究样本量不是很大，属回顾性研究，所以仍需未来进一步研究证实，以便更好的为临床研究提供参考依据。
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