EGFR如何个体化用药？耐药时如何解决？一文读懂EGFR靶向治疗7大疑问

近年来，肺癌治疗领域的相关研究进展迅速，肺癌治疗也逐步迈入了精准治疗的时代。那么，EGFR突变患者该如何选择合适的靶向治疗方案呢？耐药后如何处理？值此2020全球肺癌关注月，医学界肿瘤频道特邀上海市胸科医院成兴华教授给大家解答EGFR突变肺癌靶向治疗的相关问题。

医学界：哪些晚期肺癌患者需要做基因检测？

※ 成兴华教授：基因检测一般是针对需要进行靶向治疗的患者，而目前靶向治疗在肺腺癌中的疗效较好。因此，目前我们通常会推荐晚期肺腺癌的患者做基因检测，看看患者是否可以使用靶向药物。

而对于肺鳞癌、小细胞肺癌等非腺癌患者来说，目前靶向药物的选择非常有限，基因检测对于这部分患者来说，临床价值并不是很大。因此，对于这些患者来说，我们一般推荐患者做化疗，也可以检测PD-L1的表达水平，看看是否适合免疫治疗。

医学界：EGFR突变如何选择合适的靶向药物？

※ 成兴华教授：目前EGFR的靶向药物选择比较多，一代、二代、三代都已经上市了，四代也正在研究中。从国际大型临床研究中，我们可以看到，三代的疗效是比较好的，对于脑转移也比较有效。因此，在经济条件允许的情况下，我们一般会建议病人优先考虑三代药物。

而一代、二代已经是相对比较老的药物，不过在多年的临床应用中，其疗效相对来说还是比较明确，价格也较便宜。因此，在经济条件不是特别好的情况下，也可以选择一代或二代靶向药物。

医学界：一代/二代EGFR靶向药物耐药后如何选择治疗方案？

※ 成兴华教授：目前大多数患者出现一代、二代靶向药物耐药是由于T790M突变引起的。因此，出现耐药情况后，患者首先需要做基因检测，找出耐药的原因。如果是T790M突变引起的，我们就可以选择奥希替尼进行治疗，因为奥希替尼对于T790M突变的疗效非常好。

如果患者不是T790M突变引发的耐药，则需要根据患者自身的情况，选择合适的治疗方案。例如，对于c-MET扩增的患者可以选择克唑替尼进行治疗；对于非已知突变引发的耐药，患者可以选择化疗或化疗联合免疫治疗。

医学界：奥希替尼耐药后的治疗策略如何？

※ 成兴华教授：奥希替尼的耐药目前属于比较前沿的研究领域，国际上有一些报道显示，奥希替尼耐药原因较为复杂，c-MET突变、C797S突变、腺癌向小细胞肺癌转化等等都可能是其耐药的原因。

对于奥希替尼治疗后出现c-MET突变的患者，克唑替尼、赛沃替尼等新的靶向药物一般会有比较好的疗效。对于腺癌向小细胞肺癌转化导致的耐药，我们一般会选择针对小细胞肺癌的化疗药物进行后续治疗。如果上述原因都不是，我们只能让患者重新接受传统的化疗药物治疗。

医学界：服用靶向药物期间出现脑转移怎么办？

※ 成兴华教授：服用靶向药物期间出现脑转移可能有两种情况。一种是其他部位没有进展，仅脑部出现不超过3个转移灶的情况，我们称之为寡进展。这种情况主要是因为我们选择的靶向药物难以透过血脑屏障引起的，这个时候肿瘤对于靶向治疗可能还是敏感的。因此，对于这类患者，加上脑部放疗进行局部控制就可以了。

另一种就是脑部出现多个转移灶，或者合并身体其他部分肿瘤复发或转移的情况。这种情况下，患者肿瘤细胞已经对靶向药物耐药了。对于这类患者，我们需要更换治疗药物，并依据患者自身情况加上全脑放疗。当然，这是大致的方案，具体患者还需要具体分析。

医学界：EGFR突变靶向治疗有哪些联合方案？

※ 成兴华教授：目前，临床上有研究显示，靶向治疗联合抗血管生成治疗等可以增强疗效，延长患者术后的无进展生存期（PFS）。例如，有研究显示厄洛替尼联合贝伐珠单抗可以将患者的PFS延长半年左右。因此，在临床实践中，我们也会根据患者的具体情况，进行联合治疗。

医学界：EGFR突变的患者免疫治疗疗效如何？

※ 成兴华教授：过去，对于EGFR突变的患者来说，我们一般是不推荐免疫治疗，因为免疫治疗在EGFR突变的患者中疗效不是特别好。而近期，IMpower150研究发现，对于EGFR阳性患者来说，使用免疫联合抗血管以及化疗也可以将患者的PFS延长一年左右。

当然，这一结果来自于一个大型临床研究的亚组分析，涉及的病人数量较为有限。因此，这一方案还需要我们更大规模的临床试验来验证。