DLBCL诊疗进展迅速 精准分层指导个体化治疗是未来发展方向

2020年11月12日~15日，2020中国肿瘤学大会（CCO）在花城广州隆重召开。本次大会规模盛大，覆盖多学科，为全国范围内极具影响力的学术会议。【肿瘤资讯】有幸邀请到中山大学肿瘤防治中心的李志铭教授，为大家介绍弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的预后因素、治疗策略、研究进展及未来发展方向

DLBCL精准预后分层，指导后期治疗方案 

李志铭教授：DLBCL是临床中最常见的一类淋巴瘤。据中国抗癌协会淋巴瘤专委会，李小秋教授团队统计，DLBCL患者约占淋巴瘤患者的50%。因此，在临床中确实较为常见。总体而言，DLBCL是一种浸润性的淋巴瘤，有治愈的可能。然而，由于其较强的异质性，患者会出现不同的预后。目前，DLBCL预后因素的判断，一直是国际上研究的重点，希望通过不同的预后分层指导后续的治疗方案。预后较好的患者可能采用简单的治疗方法；预后较差的患者可能需要进行更复杂的治疗。预后分层模型，包括先前的IPI、年龄调整的IPI、NCCNIPI等，均经过了严格的研究和验证。

近年来随着疾病分子生物学意义的探明、基因组学的进展，患者的基因分型，可能决定了肿瘤本身的异质性及特性。对于上述患者的治疗方法，需要基于精准医学的概念逐步引导。例如目前新英格兰医学杂志提出了DLBCL的4分型：MCD、BN2、N1和EZB型。虽然同样为DLBCL患者，但是患者的分型不同，会开展不同的预后分层指导下的临床治疗。

R-CHOP+X疗效具有选择性，“天花板”效应难突破，个体化治疗为发展方向  

李志铭教授：R-CHOP方案是治疗DLBCL患者最常用，且临床中比较容易掌握的方案。该方案的疗效性和毒性比较适中。但是，存在部分患者，不能通过R-CHOP方案，达到完全根治，仍有30%~40%的会出现复发及耐药的问题。对于该部分患者的治疗方案，一直处于探索阶段，R-CHOP+X的方案一直是研究的热点，经历了很多靶向药物的探索。总体而言，目前联合方案的疗效超越经典的R-CHOP方案可能并不容易，联合来那度胺的研究结果显示出一定的帮助，但具有一定的选择性。例如R-CHOP方案联合BTK抑制剂伊布替尼（IR-CHOP）的PHOENIX临床研究，结果显示该联合方案对于<60，或者是伴有“双表达”的患者疗效更好。另外，也有研究显示，该种联合方案，对于“双表达”的年轻女性患者疗效更佳。因此，使所有的DLBCL患者均从R-CHOP方案中获益是很困难的，可能仅有部分亚型的患者疗效尚佳。能够将不同亚型的患者进行区分，从而开展个体化的治疗，是未来的发展方向。

DLBCL新进展频出，各类药物百花齐放

李志铭教授：DLBCL领域中新药的代表，包括GA101药物，另外Pola药物（CD79B抗体与MMAE偶联的ADC药物），应该是一个重磅的药物。它无论在惰性的还是浸润性的B细胞淋巴瘤中，似乎均显示出不错的效果。它可以与化疗或其它靶向药物进行联合使用。其次，具有重要进展的是CAR-T细胞免疫治疗，CAR-T的应用已经成为一个重要的趋势。美国的FDA已经批准了两个产品应用于临床，国内CAR-T产品也即将上市。但如何更好的应用，控制好治疗中的毒性和疗效非常重要。第三，双特异性抗体，也有望成为很好的治疗药物，由于其不需要个体化的生产，为工业化生产，相对重合性更高，并且靶向性以及治疗效果应该会更好，值得进一步的研究。另外，还有小分子的靶向药物，例如BCL-2抑制剂，EZH2抑制剂，XPO1抑制剂等，均是目前DLBCL中最重要的研究进展，应该会逐渐进入临床，帮助治疗更多的患者。

近年来，随着技术平台的突破，更多的基因分型也逐渐被提出。DLBCL的分型也从2000年的GCB、ABC和non-GCB亚型，到2018年新英格兰医学杂志发表的4分型：MCD、BN2、N1和EZB型。例如MCD亚型，往往为伴有MYD88和CD79B双突变的患者，该类患者预后相对较差。具有针对性的药物也正在研发，例如针对BTK的抑制剂：伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼等，均有值得进一步研究的价值。应该说，对于上述患者可能在常规的治疗上联合针对性药物，应该有更好的疗效，也非常期待进一步临床研究结果的发布。