骶骨固定术临床价值分析
骶骨固定术（sacrocolpopexy）是利用网片或其他移植物，将阴道顶或子宫固定于骶骨前纵韧带的一种用于治疗盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的经典手术方式，包括开腹的骶骨固定术（abdominal sacrocolpopexy，ASC）、腹腔镜骶骨固定术（laparoscopic sacrocolpopexy，LSC）以及近年来新兴的经阴道单孔腹腔镜骶骨固定术（transvaginal single port laparoscopic sacrocolpopexy，VLSC）。本文就复旦大学附属妇产科医院在骶骨固定术应用方面的经验，结合国内外报道对其临床价值做一阐述。
1 骶骨固定术的发展史
1957年Arthure首次报道将阴道后穹隆固定于骶骨前纵韧带上，称之为阴道骶骨固定术。随后该术式经历了不断的改良及完善。骶骨前纵韧带的固定位点由S3～S4改为目前的S1～S2最适合固定点。固定的缝合线也由不锈钢钉、慕思线，发展到现在的聚酯不可吸收缝合线。1994年Nezhat等首次报道了LSC，由于其具有较高的治愈率、较低的并发症、微创、术后恢复快等优点在欧美国家得以推广。我国的腹腔镜手术起步较晚，现有的LSC报道最早可溯源至2008年。随着腹腔镜手术在我国的蓬勃发展，现ASC基本被LSC取代，并且涌现出更微创的VLSC。2018年Chen等报道了VLSC，该术式结合了阴式手术和腹腔镜手术的优点。2018年Liu等报道了机器人辅助VLSC。纵观骶骨固定术的发展史，也是该术式不断完善的历史。骶骨固定术的基本原则是将子宫或阴道顶端用修复材料悬吊在骶岬水平的前纵韧带上，在此基础上手术技术得以不断发展。
2 适应证及禁忌证
2.1 适应证 2014年中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组关于POP的中国诊治指南指出，子宫或阴道骶骨固定术主要适应证是有症状的穹隆脱垂Ⅱ度以上患者；POP术后顶端复发的患者（有症状，且POP-Q≥Ⅱ度）；初始的中盆腔缺陷为主的POP-Q Ⅲ度以上，特别是性生活活跃的年轻患者。2019年美国妇产科医师学会（ACOG）指南中ASC的适应证包括复发的膀胱脱垂、阴道顶端脱垂和直肠脱垂。我国学者也指出，阴道骶骨固定术不仅可纠正中盆腔缺陷，同时也可纠正重度膀胱膨出或直肠膨出。我院的经验是骶骨固定术适用于以中盆腔脱垂为主的患者。若多盆腔均是重度脱垂患者，既往是LSC联合前、后盆底重建；现在随着VLSC的开展，利用强生Y网的优势，在骶骨固定的基础上，将Y网的前后叶根据前后盆腔脱垂的严重程度剪裁合适大小分别植入前、后阴道壁。
2.2 禁忌证 阴道骶骨固定术的禁忌证包括多次腹部手术史，既往接受放疗患者，非常肥胖或虚弱的患者。子宫骶骨固定术的禁忌证包括患有子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜病变、宫颈细胞学异常、绝经后异常子宫出血等疾病的患者，以及带有增加妇科肿瘤风险因素者（BRCA1和BRCA2基因突变、林奇综合征、他莫昔芬服用史、肥胖、不能够如期随访）。当然也包括合并有严重并发症，不能耐受手术者。我院对拟行经阴道单孔腹腔镜骶骨固定术患者，禁忌证在上述基础上还包括不能耐受腹腔镜手术的患者、患有青光眼的患者。
3 骶骨固定术的手术要点
3.1 关于网片的使用 美国食品药品监督管理局（FDA）分别在2008年和2011年就经阴道植入网片（transvaginal mesh，TVM）发出警告，而且在2019年要求TVM生产商停止生产并销售该类网片。根据现有的临床证据表明，经腹腔放置的网片用于治疗POP和治疗压力性尿失禁的网片仍然是有益的。既往一项关于ASC长期随访的研究显示，使用较重的网片材料术后5～7年出现的网片并发症增多。2019年美国妇产科医师学会（ACOG）临床指南指出，使用合成网片的ASC虽然具有较低的复发率，但相对自体组织的阴道顶端修补术来说，合并有较高的并发症，并将此作为B类证据。而后期使用的轻型的Y网片短期随访效果较好，未出现明显的网片相关并发症。近期的一项关于使用Y网片的机器人辅助的骶骨固定术长期随访显示，术后5年89.3%的患者没有复发，95%以上患者主观和客观结果都很满意，没有出现网片相关的并发症。关于骶骨固定术的循证证据推荐聚丙烯网片用于骶骨固定术（B类证据），“Y”网的设计适合骶骨固定术（B类证据）。2020年发表的关于当前LSC临床应用的综述中指出骶骨固定术中使用Ⅰ型网片（2级证据）。目前我院使用的Ⅰ型网片，如TiLoop®钛化聚丙烯网片和强生的Y网，前者同时属超轻质网片（16 g/m2），另外网片表面涂有钛离子，可减少异物反应；后者同时具有部分降解性能，尽可能地减少网片相关的并发症。
3.2 网片的缝合固定位置的选择 现大多数文献报道将网片固定在阴道后壁，当然也有文献报道将网片固定在肛提肌，最近的文献报道更喜欢将网片单纯地固定在阴道后壁表面上。现在还没有数据表明术后排便改变、肛门坠痛与放置网片的位置有关。同样关于网片固定在阴道前壁的位置也不确定。根据我们的经验，如果只是单纯的中盆腔脱垂，网片固定在阴道壁表面即可；如果合并有前或后盆腔脱垂，则会分离膀胱阴道前壁或直肠阴道后壁，根据脱垂的程度来确定分离的长度。将网片固定在阴道壁的缝线可选择吸收或不可吸收线（2级证据），倒刺线或非倒刺线（1级证据）。我们通常是选用可吸收线（倒刺、非倒刺线均可），不选用不可吸收线是因为其术后可能出现排异反应、线头暴露的问题。网片的另一端固定在骶岬上的前纵韧带（B类证据），选用不可吸收线或不可吸收钉（2级证据）。我们的做法与之一致。
3.3 术中同时行其他手术 关于行骶骨固定术同时是否行子宫切除尚无定论。报道称对于保留子宫的子宫骶骨固定术术后可减少网片暴露发生率（B类证据）。然而2019年ACOG指南指出，对于子宫脱垂患者行阴道顶悬吊术的同时行子宫切除，可降低术后POP复发风险。对于未绝经年轻女性，在排除禁忌证后我们会行子宫骶骨固定术；对于绝经后的女性，我们是建议同时行全子宫切除术。
对于术前就存在尿失禁的患者，是否同时行抗尿失禁手术？一项前瞻性研究表明，89%有尿失禁症状的患者仅接受骶骨固定术，术后尿失禁症状消失；另一项前瞻性研究表明，对于合并有尿失禁的患者同时行抗尿失禁手术，术后可以降低尿失禁的发生，且不会增加术中并发症。关于同时行抗尿失禁手术是否获益尚无统一定论。我们的经验是不仅根据患者的尿动力学检查结果，而且最主要是根据患者临床症状，如果漏尿症状很明显，术中同时行抗尿失禁手术。
关于VLSC，其手术步骤为：阴式全子宫切除后，经阴道放置单孔腹腔镜器械平台，从阴道后穹隆向头侧打开直肠右侧方盆腔腹膜，直至骶岬前方，注意输尿管走向，远离输尿管；先行固定网片的阴道后壁段，然后在腹腔镜的直视下调整网片长短和张力，近头侧端网片缝合于骶骨前纵韧带，关闭腹膜后再固定网片阴道前壁段。该手术结合了阴式手术和腹腔镜手术的特点，具有更加微创的优点，手术时间短、术后恢复更快，有望成为未来的常规术式。目前随访数据显示，短期的主观和客观治愈率达95%以上，长期效果还有待进一步随访。
其他如机器人辅助的LSC或机器人辅助的单孔腹腔镜下的骶骨固定术，由于费用较高，在我国尚未广泛推广。而单孔腹腔镜下的骶骨固定术，由于手术时间较长久，术者的不适感较强，因此亦未广泛推广。
4 相关的并发症及处理
由于骶前解剖的进一步明确，缝合固定网片前预处理骶前血管，打开后腹膜时注意保留骶正中神经，因此关于术中出血、神经损伤的并发症相对于早期有明显改善。我们术中首先暴露出骶前血管，然后双极电凝，避免术中出血。网片暴露是常见的骶骨固定术并发症，多和术后感染、术者的手术技巧等有关。对于无症状的网片暴露患者，或使用的网片是单股网片患者，可使用雌激素保守治疗；对于有症状的网片持续暴露患者，或使用的网片是多股网片患者，则需行网片修剪；如果直视下行经阴道网片修剪困难，或合并有其他并发症，则需行腹腔镜下直视下修剪。为减少或降低网片暴露或侵蚀相关的并发症，我们在术中严格掌握无菌原则及手术技巧；术后密切关注患者生命体征及阴道分泌物情况，及时调整用药；随访的过程中及早发现有无网片暴露，根据网片暴露的大小来选择局部雌激素治疗、门诊或住院修剪网片。
阴道骶骨固定术后新发的阴道顶端疼痛较少见，一旦出现则需要完全拆除网片才能缓解症状。骨髓炎或椎间盘炎是骶骨固定术的罕见的严重并发症，MRI平扫是常用的诊断方法；通常先采用抗生素保守治疗，如果出现脓肿，则需要手术引流，拆除网片，甚至骶骨、腰椎清创术。
5 小结
骶骨固定术是治疗POP的“金标准”术式。不管是在“自体组织修补”时代，还是在“使用合成网片”时代，以及现在又推崇“自体组织修补”的时代，骶骨固定术始终占有一席之地。严格把握手术适应证和禁忌证，选择合适的网片，加强术者的手术技巧培训，减少并发症是行骶骨固定术的要点（参考文献略）
