晚期三阴性乳腺癌 免疫尚在探索 含铂可以优选

2020年11月12-15日，2020年中国肿瘤学大会（CCO）年会在广州召开。本次大会可谓大咖云集，亮点纷呈。我们邀请到了中国医学科学院肿瘤医院马飞教授做客医学界“名医功夫茶”2020CCO特别现场，给十万肿瘤医者递招。

 

马飞教授与现场主持人畅谈了如下内容：

 

1. 我国晚期三阴性乳腺癌患者的生存现状如何？

2. IMpassion130研究和IMpassion131研究，设计相似，为何结果相反？

3. KEYNOTE-355研究的结果如何解读？

4. 含铂化疗在三阴性乳腺癌一线治疗的地位如何？

5. 晚期三阴性乳腺癌患者，哪类适合免疫治疗，哪类适合化疗？

6. 健康人群查出BRCA突变，是否需要进行乳腺预防性切除？

 

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▍主持人：我国晚期三阴性乳腺癌患者的生存现状如何？

 

马飞教授：三阴性乳腺癌在乳腺癌总体人群中大约占比10%。三阴性乳腺癌早期复发风险高，治疗手段有限，容易耐药，而且一旦复发，患者5年生存率低于5%。因此，三阴性乳腺癌，尤其是晚期三阴性乳腺癌对患者的生存期会带来极大的影响，这是目前难治的一个亚型。

 

▍主持人：IMpassion130研究和IMpassion131研究，设计相似，为何结果相反？

 

马飞教授：在晚期三阴性乳腺癌一线治疗中，IMpassion130研究带来了突破性的进展，研究记过显示阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇可以极大的延长患者的无进展生存（PFS），在PD-L1阳性的患者中，获益更为明显。

 

鉴于此，大家信心满满，于是进行了在我国注册的IMpassion131研究。该研究只是将IMpassion130中的白蛋白紫杉醇更换为更常用的紫杉醇，但是，研究结果却显示为阴性，甚至在总生存（OS）上不如对照组。

 

对这两个研究进行反思，两个研究最大的差别在于化疗药物的不同，一个是白蛋白紫杉醇，另一个是紫杉醇。虽然，在晚期乳腺癌治疗中，两个药物的疗效相当，但是，却在临床研究中导致了不一样的研究结果，主要思考的问题在三点：

 

  • 其一，是否会是化疗药物的不同，导致与免疫治疗所产生的协同效果不同？

  • 其二，常规紫杉醇在临床实践中应用时需要进行激素预处理，是否激素的大量使用会带来影响？

  • 其三，既往临床试验时，会通过肿瘤浸润免疫细胞（IC）PD-L1阳性遴选优势人群，是否合适？是否存在更好的生物学指标？

 

虽然，阿替利珠单抗在我国的上市之路受挫，但是，未来在乳腺癌治疗之中的免疫治疗探索不会停止，力争给乳腺癌患者带来更大的生存机会。

 

▍主持人：KEYNOTE-355研究的结果如何解读？

 

马飞教授：KEYNOTE-355研究取得了阳性的研究结果，但是，该结果是在联合阳性评分（CPS）≥10的患者群体中获得。该研究结果提示对于三阴性乳腺癌，不论是PD-1抗体或是PD-L1抗体都有自己应用的空间。然而，结合IMpassion131研究结果，并非表明PD-1抗体就强于PD-L1抗体。因为KEYNOTE-355和IMpassion131是不同的临床研究，联合的药物不同，而且两个研究分别选择的是IC和CPS进行人群筛选，其中CPS不仅是肿瘤的PD-L1表达情况，还包括周围间质细胞的PD-L1表达，因此，不能将研究结果直接进行比较。

 

不过，在经历IMpassion131研究结果的打击之后，KEYNOTE-355研究给予了我们新的信心，这表明免疫治疗在乳腺癌领域中值得尝试，而且，生物标志物探索和药物联合亦是我们探索的方向。

 

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▍主持人：含铂化疗在三阴性乳腺癌一线治疗的地位如何？

 

马飞教授：迄今为止，三阴性乳腺癌没有特异性的化疗方案，所有的化疗都是参照HER2阴性乳腺癌治疗方案而行。不过，在该领域我国做出了巨大的贡献，中国医学科学院肿瘤医院进行了全球第一个含铂化疗一线治疗晚期三阴性乳腺癌的Ⅱ期临床研究。

 

该临床研究，以传统的多西他赛+卡培他滨作为对照组，以多西他赛＋顺铂为试验组，发现试验组不光是有效率、PFS，甚至OS均优于标准治疗方案，如此，开启了含铂方案在晚期三阴性乳腺癌一线治疗的探索之路。在此基础上，我国学者进行了Ⅲ期临床试验，此时，试验组选择的是吉西他滨＋顺铂，对比吉西他滨＋紫杉醇，最终结果也显示试验组的PFS有显著延长。

 

这两个研究，奠定了在晚期三阴性乳腺癌一线化疗之中含铂方案的优选地位，该地位是由我们中国学者所奠定，现在，国内外指南均对含铂方案进行了指南推荐。

 

目前为止，对于晚期三阴性乳腺癌患者，真正适合进行免疫治疗的患者并不多，因此，化疗依旧是此类患者最重要的治疗手段之一。

 

▍主持人：晚期三阴性乳腺癌患者，哪类适合免疫治疗，哪类适合化疗？

 

马飞教授：这是我们目前需要探索的领域，从IMpassion130和KEYNOTE-355可以看出免疫热肿瘤的患者，适合免疫治疗。然而，何为免疫热肿瘤，究竟是以SP142抗体的IC阳性还是22C3（CPS）的阳性为基准，尚无定论，值得我们探索。
 

免疫治疗不同于其他治疗，不仅作用于肿瘤，还会作用于肿瘤相关微环境。因此，未来的探索方向应该是联合的内容，既包括肿瘤，亦包括肿瘤微环境，才有利于我们遴选出免疫治疗的最佳人选。除此之外，绝大多数晚期三阴性乳腺癌依旧适合以化疗进行治疗。

 

▍主持人：健康人群查出BRCA突变，是否需要进行乳腺预防性切除？

 

马飞教授：这是大家非常关注的问题，想要告诉大家的主要包括这些方面，其一，BRCA突变只是一个危险因素，并非诊断，即携带BRCA突变的人群，并非必然会得癌；其二，我国数据尚不完善，目前BRCA突变的发病概率主要是基于欧美数据，我国BRCA突变的乳腺癌发病率并没有欧美那么高；其三，对于BRCA突变的医疗干预一定要在医生指导下进行，千万不要盲目干预。

 

对于BRCA突变的患者，只需做好正确的预防，例如：做好乳腺癌筛查和培养良好的生活习惯，不要过度焦虑。