监管出手规范惠民保 未来如何走的更远？
没有最低，只有更低。
5年前，深圳试水“惠民保”，一滴水花之后，便陷入沉寂，直至2019年开启全民热追之旅，2020年直指巅峰。
作为弥合现行医保困境的手段之一，“惠民保”在强大的媒体助推声浪中效果日益显现：80余款产品、近70地市，参保人数逾2000万，保费超10亿元，且整体数据仍在持续向好。
但熟悉保险业的人都清楚，没有任何一款保险产品可以“包治百病”且“上下同欲”，只是鉴于风险天然的滞后性特征，其“积聚—爆发”的时间长短不一，但拉长时间线，最终可证实的是，缺失顶层架构的风控支撑，摊子铺大了并不好收拾。消费者端的重复投保、承保端的短期亏损与揽客之间的平衡点难以平衡等影响行业形象以及稳健发展的难点日益浮出水面。
正如近日市场热议的“蚂蚁之辩”，保持对创新的支持但底线永远不会下调。11月20日，银保监会人身险部印发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》（以下简称《惠民保通知》），直指痛点，全面助推“惠民保”业务稳健发展。
一石激起千层浪。到底什么样的“惠民保”才可以实现消费者、保险主体、保险行业以及医疗卫生行业的和谐共生，无疑是各方都希冀寻找的答案。
01
“惠民保”A面：
填补基本医疗保险与商业保险缝隙
尽管我国医疗保障体系已经拥有了接近全覆盖的制度体系，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险以及医疗救助制度，但随着医疗技术的进步，患者的消费可能性持续拓展，再加上人均GDP达到一万美元、慢性病高发、指趾经济发展和人口老龄化等因素，当前医疗保障体系面临的挑战与压力不降反升。
2020年3月5日，医保顶层设计文件《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》正式发布，提出到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保证制度体系。
“惠民保”的火热则适逢其时。这一在社会医疗保险的基础上，建立起的“政府主导、商保承办、自愿参保、多渠道筹资”的重特大疾病补充医疗保险制度，现实中可以作为医保的补充来报销一些大额或者大病医疗费用。低廉的保费撬动起的百万保额，成为各方快速达成共识的基础着力点。
回看“惠民保”发展历程，2015年，深圳市出台《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》（深人社规〔2015〕7号），开始试行重特大疾病补充医疗保险制度，旨在探索建立多层次、多形式的医疗保障体系。2020年5月，深圳市医疗保障局进一步印发《深圳市重特大疾病补充医疗保险办法》，肯定了探索成效，固化了试点期间的运行框架，优化了试点期间的运行模式，进一步引领着“惠民保”的发展。故而，研究“惠民保”一定离不开对深圳模式的复盘。
简言之，深圳“惠民保”的运作模式并不复杂，筹资方式为“个人账户划扣+企业团体投保+个人自愿出资”相结合，每人每年交29元保费，在患重特大疾病时，自付部分超过1万以上的，由重特大疾病补充医疗保险承办机构支付70%，特药最高可报销15万元，只要正常参加深圳市基本医疗保险的居民均可参保。
对此，业内观点认为，“惠民保”填补了基本医疗保险与商业保险的细缝，满足了政府、险企、消费者的多方需求。“惠民保”的兴起，提高了个人账户的使用效率，又给多层次的保障增加了一个高额补偿以及特种药品费用补偿的层次。
从保险企业来看，长期的重疾保险一直是寿险公司和健康险公司的盈利点，但毕竟走的是高端路线，受众群体较小，百万医疗市场也日趋饱和，所以“惠民保”作为一款有政府背书，杠杆率高的短期医疗保险产品无数是迅速扩展险企客户群的一大突破口。
同时，“惠民保”产品不受年龄限制，带病投保低保费高保障，再加上健康管理服务的附加价值这些特点同时弥补了大病保险与商业医疗保险的的不足，填补了社保与商保之间的细缝。
从这一维度看，“惠民保”无疑是各方共赢的最优选。
02
“惠民保”B面：热闹背后的烦恼
走过前期的快速攻城拔寨，“惠民保”正在逐渐走向考验经营智慧的阶段。
市场的恶性竞争、逆向选择、道德风险等多重因素合力下出现的承保公司亏损、产品停售等问题时有发生。
当然，就行业而言，“惠民保”的短暂发展过程中，盈利较高和亏损较高二者并存。
据了解，最早问世的由深圳人社局主导的“惠民保”，跟保险公司谈到“地板价”，仅需20元/年。实际运行下来，保险公司亏损严重，后来调整了价格，目前也仅为30元/年。此后，各地在进行“惠民保”定价时普遍参考深圳做法，结合对当地医疗开支的预估做出适当调整，因此，市面上大部分“惠民保”价格都在几十元之内。
此外，还存在部分地区的“惠民保”得到了当地政府部门的支持，而不少地方的“惠民保”并无地方政府部门站台的情况。今年9月底，嘉兴的“惠民保”在上线一个多月后便夭折，原因正是受相关政策限制。
目前，有地方政府部门站台的城市“惠民保”，合计参保人数占该类产品全国总参保人数的一半以上，这从侧面说明，是否有政府背书直接影响老百姓对产品的信任度，甚至参保意愿。
而参保率将直接关系到产品的整体赔付情况，若参保率过低，保险公司无法避免亏损，无法长期经营此类业务，产品持续性面临挑战；若参保率较高，但赔付率过低，则会在“惠民”性上受到质疑。以南方某城市一款补充医疗险为例，2019年参保率高达55.05%。截至2019年末，该产品赔付后结余资金超过1亿元，引发市场质疑，认为产品定价过高，“惠民”性不足。
综合来看，如果盈利较高，惠民属性会被质疑；如果亏损较多，则保险公司持续提供保障的动力不足，将面临无法续保的问题。
03
监管发文剑指“惠民保”风险
未来可持续之路如何走？
无论从哪个角度看，“惠民保”的价值都值得肯定，只是如何确保将“惠民”的理念落到实处且可确保公司的稳健经营，显然单一的市场之手不足以对抗趋利的热潮，监管的宏观把控势在必行。
就11月20日印发的《惠民保通知》来看，其核心内容包括三大方面：一是鼓励险企发挥市场机制作用服务民生保障；二是要求险企强化可持续经营开展专业服务；三是压实主体责任，规范经营行为。总体来看是要求多、鼓励少，意在扎牢风险防范。
在发挥市场机制作用服务民生保障方面，要求保险公司开展定制医疗保险业务，应遵从商业保险经营规律，市场化运作。按照经营可持续、风险可控的基本原则，合理制定保障方案、科学确定责任范围。应因地制宜，保障方案体现地域特征，契合参保群众实际医疗保障需求，鼓励将目录外医疗费用纳入保障范围，满足参保群众多层次多样化的医疗保障需求。定制医疗保险产品的设计开发和管理应严格遵守监管制度，应基于必要的历史数据，结合当地特点，合理预估参保人数规模，做好保费测算和费率厘定，科学确定价格。保险公司应在承保前向属地银行保险监管部门报告保障方案。
在可持续经营开展专业服务方面，保险公司应对定制医疗保险业务进行合理的风险评估和清晰的分析判断，应具备稳定、专业、规范的服务能力，并具有与开展业务相适应的信息系统，以满足参保人对医疗保障服务的持续性需求，还应严格履行产品说明义务，做好风险提示。
在压实主体责任规范经营行为方面，各保险总公司对定制医疗保险业务负管理责任，要求属地银行保险监管部门应加强定制医疗保险项目的统筹，加大日常监管工作力度，鼓励保险行业协会充分发挥自律组织作用等。
业内人士认为，“惠民保”想要可持续性走稳，精算和大数据技术是核心，在一城一价的模式下，更需要利用统计方法对该地区大量的疾病与医疗费用的数据进行分析，得到精准的价格并且进行动态保费的调整，而不是盲目地实现低价来换取市场份额。同时还要兼重事前与事后风险控制。长期来看，无论是社保还是商保，只要有自愿选择，势必存在逆选择，并且形成螺旋上升的趋势，最终导致崩盘。因此，事前风险控制的一大注重点是如何控制后续的逆选择，细化风险人群，做个体人群的差别费率势必是后续长期发展要考虑的。
当然，在此之外，更值得期待的则是各相关监管部门的协同政策。
就“惠民保”而言，方向、路径和目标每一个维度都符合社会期许，但困境之所以是困境，最关键的当属数据的共享和融合。
比如，在惠民保前期的讨论中，多数观点认为，如果能以“惠民保”为切口，打通医保和商保之间的数据壁垒，在双向共享的大数据之下，以现有保险业的大数据处理能力和精算能力，“惠民保”大概率可以实现持续稳健的发展，并可惠及各方。
“允许保险公司信息系统与医疗机构信息系统实现充分信息共享，推动保险业健康保险信息平台与医保信息平台实行总对总的对接，在确保信息安全和个人隐私权的基础上，强化医疗健康大数据的应用，推动医疗支付方式改革，服务医保政策制定和医保基金监管。”11月17日，中国银保监会副主席黄洪在某论坛上直呼应尽快推进医、保系统对接。
无论过程如何艰难，“惠民保”至少为医保商保的真正融合迈出了关键的一步。
