免疫治疗相关毒性管理要点
在PD-1抑制剂的相关临床试验中，大约有2/3的患者会出现免疫治疗相关毒副反应，大约有1/7的患者会发生至少一种≥3级的不良反应。
随着免疫检查点抑制剂（ICIs）广泛应用以及国内原研药物相继进入临床的情况下，免疫相关不良反应（irAEs）管理的必要性和重要性日益凸显，在此小编整理了《CSC0免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》1、《NCCN免疫治疗相关毒性的管理指南》2中有关irAEs管理的重点内容及特殊事项以帮助各位同道更好的开展临床工作。
irAEs可累及全身所有器官和组织，其中免疫相关的器官，比如：皮肤、甲状腺、肺、肠、肝等则更容易受到影响，也反应更重。
ICI相关不良反应的治疗要点1,2
总体上讲
▶ 1级毒性无需住院处理，也不推荐使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂，并且可以继续使用ICI治疗；
▶ 2级毒性也无需住院治疗，可以局部应用糖皮质激素或全身应用糖皮质激素（0.5-1mg/kg/d）；
▶ 3级毒性需要住院治疗，并全身应用糖皮质激素治疗；
通常建议
口服泼尼松或静脉使用1-2mg/kg/d甲基泼尼松龙，对糖皮质激素治疗3-5天症状没有缓解的患者，可考虑在专科医师指导下使用免疫抑制剂治疗，此时应暂停ICI治疗，并根据患者风险/获益比讨论是否恢复ICI治疗。
▶ 4级毒性同样需要住院治疗，并考虑收入重症监护室，治疗上给予全身糖皮质激素治疗，静脉使用甲基泼尼松龙，1-2mg/kg/d，连续3天；若症状缓解，逐渐减量至1mg/kg/d维持，后逐步减量，6周左右减量至停药；对于糖皮质激素治疗3-5天后症状未能缓解的患者，可考虑在专科医师指导下使用免疫抑制剂，此种情况下，要永久停用ICI。
注意事项3
皮肤毒性
↪ NCCN指南中瘙痒分为G1~3，斑丘疼/皮疹、大疱性皮炎/Ste-vens-Johnson综合征（SJS）/中毒性表皮坏死松解症（TEN）分为G1〜4，而CSCO指南中只有大疱性皮炎/SJS/TEN分G1〜4。
↪ CSCO指南强调血液检查的重要性，尤其对于大疱性皮炎/SJS/TEN，任何级别都推荐进行血常规、肝肾功能、电解质和C反应蛋白检查。
内分泌毒性
↪ CSCO指南在分级方面更加详细，甲状腺功能减退和亢进根据症状的严重程度分为G1〜4，高血糖根据空腹血糖数值分为G1~4。
肝脏毒性
↪ NCCN指南中将肝毒性分为单纯的转氨酶升高和伴有胆红素水平升高，将AST/ALT升高（>1级）合并胆红素水平升高（>1级）作为永久停用免疫治疗的指标，而单纯的胆红素水平升高并未给予用药指导。
↪ CSCO指南根据CTCAE 4.03中AST、ALT或总胆红素的分级对ICIs相关肝脏毒性进行分级。
↪ 对于NCCN指南中建议永久停用ICIs的G3毒性，CSCO指南中建议停用ICIs，泼尼松剂量减至矣10mg/d，且当肝脏毒性≤1级，可重新ICIs治疗（II级推荐）。
胃肠毒性（腹泻/结肠炎）
↪ CSCO指南中建议停药的标准更严格，G1建议可继续ICIs治疗，G3暂停丨CIS治疗，只有G4永久停用ICIs治疗。
肺毒性（肺炎）
↪ CSCO指南中肺毒性的分级因素更复杂，除了临床症状外，还加人影像学和干预措施等因素，更为全面。
类风湿性/骨骼肌毒性
↪ NCCN指南参照累及关节数、功能评价和影像学（X线片、超声或MR1）进行分级；而CSCO指南主要依据症状及对日常生活能力的影响来分及。
文献来源
1.秦叔逵， 郭 军 ， 李 进 ， 等.中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南 [M ]. 1 版， 北京:人民卫生出版社,2019:1 -116.
2.John A, Bryan J , Julie B ,e t al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Management of immunotherapy- related toxicity. Version 2. 2019.
3.赵静,苏春霞.《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》解读:对比NCCN免疫治疗相关毒性管理指南[J].实用肿瘤杂志,2020,35（01）:11-15.
