经阴道植入网片手术与疼痛
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020,36（10）:935-938
DOI：10.19538/j.fk2020100107
【引用本文】高蕾，孙秀丽.经阴道植入网片手术与疼痛［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020,36（10）:935-938.
作者：高蕾，孙秀丽
基金项目：国家重点研发计划（2018YFC2002200，2018YFC2002204）；国家自然科学基金（81571420）
作者单位：北京大学人民医院妇产科，女性盆底疾病研究北京市重点实验室，北京100044
通讯作者：孙秀丽，电子信箱：[email protected]
盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）主要源于盆底肌肉、筋膜、韧带等支持组织薄弱、难以维持盆腔器官正常的解剖位置而引起，发生率可达30%～50%。POP修复手术术式有很多种，较高的复发率一直是困扰妇科泌尿医生的问题。21世纪初，移植替代物（补片）开始用于POP修复术并快速在多个国家推广开来。补片有生物源性和合成材料、可吸收和不可吸收之分。临床常用的为人工合成的不可吸收网片，以聚丙烯材料为代表。应用网片的POP修复手术主要包括经阴道植入网片（transvaginal mesh，TVM）手术和骶骨固定术。临床观察显示，TVM手术的解剖学复发率低于自体组织修复术。但随着应用时间的延长，网片相关的特异性并发症开始受到关注。美国食品药品监督管理局（FDA）多次发布通告，提醒医生关注TVM的安全性和有效性，并于2017年将TVM升级为医疗器械的最高风险等级（Ⅲ级）。2019年4月，FDA宣告在美国禁止销售TVM。FDA的一系列通告引起了临床医生的广泛关注，并成为2019年以来全球妇科泌尿领域的热点话题。
1 TVM手术后疼痛概况
TVM手术后相关的疼痛主要包括盆腔疼痛、臀部及大腿疼痛、新发性交疼痛等。疼痛可能在手术后立刻出现或术后早期出现，也可能在术后远期出现，呈持续性或间歇性，程度有轻有重，有时由某些活动触发，比如排尿或性生活。关于TVM手术后疼痛的报道不多，发生率变动范围较大，从1.9%～50%不等。来自英国的前瞻性多中心RCT研究比较了TVM手术与自体组织修复术后严重性交疼痛的发生率，结果显示二者无显著差异［8%（18/217）vs. 7%（13/197）］。Milani等的单中心前瞻性RCT研究比较了TVM手术与自体组织修复术后疼痛的发生情况，结果显示TVM手术后疼痛发生率为39%，而自体组织修复术后疼痛发生率为50%。一项纳入了175例绝经后POP患者的多中心RCT研究，比较了TVM手术与经阴道子宫切除+宫骶韧带悬吊术的效果，提示两组在术后疼痛及新发性交疼痛方面无明显差异。Allègre等的RCT研究表明，术后7年TVM手术组复发率低于自体组织修复术组（24% vs. 67%，P=0.004），疼痛及性交困难发生率两组无明显差异。
由此可见，疼痛并非是TVM手术的特有并发症，自体组织修复术后也会有疼痛发生，且二者发生率并无明显差异。自体组织修复的疼痛多数源于阴道后壁及会阴体修补，当过多缝合牵拉肛提肌时容易发生疼痛。文献报道的TVM术后疼痛中可能有部分是源于阴道后壁修补的疼痛，因此推测真正与网片相关的疼痛并不多见。尽管疼痛的发生率不高，但对患者生活质量影响严重，甚至有些患者因长期疼痛而继发不同程度的精神心理问题。因此，需要引起临床医生的重视。
2 TVM手术后相关疼痛的类型及原因
TVM手术后发生疼痛的原因尚不完全清楚，一般认为与手术损伤、网片暴露、感染等因素相关。根据疼痛出现的时间不同，可做如下分类。
2.1 术后短期疼痛 表现为术后麻醉作用消失后即刻出现或48h内出现的较严重的疼痛。此类疼痛主要由于手术过程中损伤到重要神经所致。TVM手术过程中多需要盲穿，操作过程中需要分离间隙，穿刺器引导下的网片需要穿过闭孔肌及肛提肌，且距离血管神经较近，如闭孔神经、阴部神经和髂腹股沟神经等。神经损伤除了可引起相应的肢体活动障碍外还会有疼痛，主要表现为臀部、腹股沟区及阴唇部位的疼痛，呈针刺样放射样疼痛，持续性，通常程度较重。
一旦发现可疑神经损伤应尽快返回手术室拆除相应部位的网片。时间久会因水肿粘连甚至瘢痕化增加手术难度，易发生新的损伤，并且即使取出全部网片，神经的损伤也难以完全恢复。此外，手术过程中如果损伤到重要血管且术中未及时发现并严密止血，术后可形成血肿压迫神经引起疼痛。血肿引起的疼痛可保守治疗，待血肿吸收后多数会减轻或消失。
2.2 术后近期疼痛 通常指术后6周至6个月内发生的疼痛。表现多样，多为会阴区或阴道内的钝痛，也可有排尿或排便疼痛。查体时可能触及扳机点，多位于网片的穿刺位置。有些病例同时伴有网片暴露。此类疼痛可能源于网片张力过高或距离神经过近，愈合过程中炎症刺激或瘢痕挛缩压迫神经所致。手术中如有盆底肌或肛提肌的撕裂，愈合过程中粘连、瘢痕挛缩肌张力过高也可引起疼痛。如网片穿过肌腱，活动时摩擦会有不同程度的疼痛发生。此外，如果阴道内穿刺位点距离过近可导致网片不能展平，也是术后疼痛的原因之一。盆底手术需要术者非常熟悉盆底解剖，确保穿刺路径正确，避开重要的血管和神经，同时避免粗暴撕扯引起肌肉损伤。
2.3 术后远期疼痛 指术后6个月以后发生的疼痛。首先需要鉴别患者是否术前即存在慢性盆腔疼痛（chronicpelvic pain，CPP）。CPP病因复杂或者没有明确病因，患者往往寄希望于POP术后疼痛可以消失。因此，需要在术前仔细询问病史，详细了解患者CPP的程度及可能的病因，尽量在术前给予治疗，并在术前跟患者充分沟通，告知术后疼痛可能不缓解甚至加重。其他远期疼痛的原因与感染、网片暴露、网片挛缩等有关。
暴露是网片特有的并发症，与感染、挛缩关系密切。网片自阴道壁外露或侵入到邻近器官称为暴露（exposure）或侵蚀（erosion）。关于暴露和侵蚀的概念一直以来比较混淆，有学者提出暴露是指网片裸露在阴道黏膜外，而侵蚀是指网片移位至器官内。也有学者将阴道内直径＜1 cm的网片外露称为网片暴露，而阴道网片外露＞1 cm或移位至其他器官称为侵蚀。最新的美国妇科泌尿协会和国际妇科泌尿协会（AUGS-IUGA）关于网片相关并发症的联合声明指出，由于名词过多容易混淆，建议不论是向阴道黏膜外的“裸露”或向器官内的“侵蚀”统一应用“暴露”一词，其他相关的名词如“erosion”，“extrusion”，“perforation”，“contraction”，“separation”，“dehiscence”等建议取消。慢性炎症反应是网片暴露的主要病理改变，且炎症程度和术后疼痛有一定关系。网片挛缩也与暴露和疼痛相关。挛缩使网片的孔径缩小，白细胞等难以进入网孔清除细菌从而加重炎症反应，导致患者疼痛进行性加重。Dietz等用3D超声检测网片植入后3、6和8年的挛缩率，分别为30%、65%和85%。挛缩与手术中网片未展平有关，更与网片的材质和编织方法相关。
2.4 术后性交疼痛 盆底重建手术后性交疼痛的发生率约为9.1%，不仅仅发生于TVM手术后，报道显示自体组织修复术后的疼痛发生率与TVM手术无差异。性交疼痛的主要原因在于阴道黏膜修剪过多、阴道腔狭小、会阴体过度抬高以及修复时两侧肛提肌牵拉缝合。但如果因网片暴露继发感染引起，则往往不仅患者有性交不适或疼痛，男方也会有不适感。
3 TVM手术相关疼痛的机制
TVM手术相关的疼痛除了跟手术技巧有关外，还与网片材质、网片植入体内后的异物反应有一定关系。合成类不可吸收网片植入体内后与自体组织融合过程中会发生一系列反应，主要表现为炎症反应、纤维化和异物反应。如果炎症反应重、组织相容性差，则暴露、感染、疼痛事件增加。网片质量、孔径大小、编织方式、硬度以及是否有涂层等因素，与网片的生物力学性能、炎症反应程度及组织相容性密切相关。合成网片按照质量可分为重质（＞70 g/㎡）、中质（＞40～70 g/㎡）、轻质（20～40 g/㎡）和超轻质（＜20g/㎡）网片；按照孔径大小可分为Ⅰ型（＞75 μm）、Ⅱ型（＜10 μm）、Ⅲ型（大孔径中包含小孔径或者多丝编织大孔径）和Ⅳ型（＜1 μm）。研究表明，轻质、大孔径、单丝编织、硬度小的网片，生物力学性能及组织相容性好，术后发生疼痛风险明显降低。此外，异物反应是TVM手术后疼痛和不适的高危因素。
一定程度的纤维化是机体对异物的正常反应，但如组织相容性差可加重纤维化和感染并易导致瘢痕挛缩，后者可引起网片卷曲、收缩变形，并使网孔变小而不利于增生的结缔组织长入，炎症细胞也难以进入网孔清除细菌从而引起感染，加重患者疼痛。
4 TVM手术相关疼痛的处理
TVM手术相关疼痛临床上处理比较复杂，总的来说效果不甚理想。治疗措施包括药物治疗、物理康复治疗和手术治疗。对于TVM手术后疼痛的患者，首先要尽量明确疼痛的原因、程度，尤其要尽量辨别疼痛是否与网片植入相关。疼痛的治疗要个体化。对于明确为术中神经损伤引起的疼痛应尽早二次手术。
其他原因引起的疼痛则首选非手术治疗，包括非甾体类药物、局部神经阻滞 、物理治疗（如低频电刺激、磁刺激等）。疼痛时间长合并焦虑、抑郁等症状时请相关科室会诊对症治疗。效果不佳者可行手术去除部分或全部网片。去除网片后多数患者的疼痛会减轻但不会完全消失，也有患者网片取出后疼痛持续存在。
2020年4月，国际妇科泌尿协会（IUGA）和国际尿控协会（ICS）针对TVM手术并发症发布联合声明，其中对于TVM术后的疼痛提出以下建议（证据分级在B级以上）：（1）对于暴露直径＜1.0 cm的网片，可选择雌激素治疗，但不应该超过3个月（2）当网片暴露和疼痛并存时，疼痛应作为优先考虑处理的因素（3）网片套框（kit）的臂部（arm）比中心位置更容易引起疼痛，保守治疗失败者建议手术去除部分或全部网片，对于部分网片切除术后持续疼痛的患者，应尽量去除全部网片。但术前应行妇科检查鉴别疼痛是否源于网片，如阴道骶骨固定术后，阴道检查网片植入区往往并无明显触诊，提示术后疼痛可能和网片并不相关（Ⅰ级证据）（4）后背痛常由骶椎间盘炎或骨髓炎引起，建议尽快检查，必要时行手术治疗。
5 网片应用展望
虽然TVM的应用遭遇了前所未有的困境，但多数从业者同意TVM对重度及复发的POP患者仍有优势。因此，虽然FDA禁止美国境内TVM的销售，但TVM不可能完全退出盆底重建舞台。
要想重塑TVM的地位和医生及患者的信心，需要从两个方面着手。首先是手术操作方面，要尽量降低手术并发症。因此，要加强手术医生的培训，严格准入制度，严把手术适应证。另一方面，要在以往网片的基础上进一步优化，研发新型网片，使其具有良好生物力学性能的同时，兼具更好的组织相容性和诱导自体组织再生的能力。
事物的发展规律总是螺旋式上升的，相信随着不断的优化创新，包括研发出更好的网片、发明出更安全的手术方式，TVM会在不远的将来回归，为患者带来福音（参考文献略）
