陈明远教授：复发转移鼻咽癌局部治疗原则及价值

2020年11月12-15日，2020中国肿瘤学大会（CCO）在花城广州隆重召开。在放疗与鼻咽癌专场，中山大学肿瘤防治中心陈明远教授为大家分享了《复发转移鼻咽癌局部治疗原则及价值》，详情如下：

转移性鼻咽癌的局部治疗

初治鼻咽癌合并远处转移的概率为5%-8%，此时患者的一线标准治疗方案为全身化疗。陈明远教授团队开展了两项大样本回顾性研究，证实在全身化疗基础上，联合局部区域放疗可显著延长患者总生存期，并据此提出初治远转鼻咽癌新分期及分层治疗原则，推荐无肝转移的M1a/M1b期行全身化疗联合局部区域根治性放疗，而肝转移的M1c期患者推荐行单纯化疗。

考虑到回顾性研究纳入的患者在临床特征、治疗方案、放疗范围及剂量等方面存在差异，陈明远教授团队开展了一项多中心、随机Ⅲ期临床研究，自2014至2018年，共计入组126例初治远处转移性鼻咽癌患者，对照组接受6疗程PF方案（顺铂+5-FU）化疗，试验组6疗程PF化疗后联合局部区域放疗。结果显示，增加局部区域根治性放疗后，患者两年总生存率从54%提高到76%，中位无进展生存期从6.7个月延长到12.4个月。该研究成果首次证明了序贯化放疗为初治远转鼻咽癌最佳联合模式之一。

复发鼻咽癌的治疗困境

由于首程放疗封闭了鼻咽部与颈部的淋巴管，复发鼻咽癌原发灶或颈部淋巴结放疗只需要照射复发灶，即可以达到根治效果，无需像初治鼻咽癌那样广泛预防照射。这使得外科手术与放疗一样，均可成为复发鼻咽癌的根治手段。

复发鼻咽癌的局部治疗原则为最大程度清除肿瘤，最大程度地保护正常组织。现代放疗技术的发展愈发符合局部治疗理念——更适形的靶区剂量，更好的组织保护。然而，技术的进步未能彻底解决复发鼻咽癌的问题。

据分析，在IMRT时代，复发鼻咽癌的5年生存率仅为40%左右，3级以上晚期毒性反应也可达40%左右。开放性手术创伤大，5年生存率及手术并发症均为50%左右。内镜消融治疗虽然在部分复发Ⅰ期鼻咽癌中取得了满意的疗效，但因其适应症过窄难以满足众多复发患者。寻找合适的治疗手段迫在眉睫。

微创外科在复发鼻咽癌中的应用

陈明远教授课题组通过一系列攻关工作，在国內外率先报道了经鼻内镜鼻咽切除+带血管蒂鼻粘膜瓣修复术这一新术式，通过“第三只手技术”，解除鼻咽狭窄、操作困难的限制；通过“包饺子样切除”，实现肿瘤的整块切除；利用“带血管蒂粘膜瓣修复”技术，促进创面快速愈合；对于肿瘤邻颈内动脉的患者，发明两项“血管外保护支架”专利，避免误伤颈内脉，确保手术安全性。同时，创造性地提出手术靶区（SIV）先进理念，明确了复发鼻咽癌的可切除范围；制定“肉眼干净、病理干净及影像干净”三大术后评估原则。这个新方法兼具放射治疗的情确性，开放手术的根治性及内镜消融治疗的微创性，使得鼻咽微创手术基本实现了最大程度切除肿瘤，最大程度保护正常组织。

此外，陈明远教授团队通过严谨的回顾性研究分析发现，微创手术相较IMRT二程放疗，将可切除复发鼻咽癌患者的5年生存从55.5%提高至77.7%，同时并发症及成本更低。为了更好地推广这项新技术，陈明远教授团队制定了全新的复发鼻咽癌手术分期，并提出复发鼻咽癌的分层治疗原则。目前，对于可手术的复发鼻咽癌，以微创外科为优先治疗选择的新规范已经被英、美鼻咽癌临床指南及中国的CSCO指南采纳。

鼻咽坏死是鼻咽癌放疗尤其是二程放疗后最常见的并发症之一，严重影响患者生存质量并威胁患者的生命安全。陈明远教授团队研究通过前述微创手术治疗鼻咽坏死，相对于保守治疗，可显著提高患者总生存率（78% vs 38%，P<0.001）。此外，通过达芬奇机器人手术，克服了咽后淋巴结复发位置深且毗邻血管的困难，成功实现了复发咽后淋巴结经口微创切除。

不可切除复发鼻咽癌治疗探索

据统计，可切除的复发鼻咽癌仅占复发鼻咽癌的三分之一。不可切除的复发鼻咽癌最优治疗模式仍未确定。据此，陈明远教授课题组开展了一系列的前瞻性临床研究，例如超分割治疗、调强放疗联合免疫治疗，细胞毒性化疗联合免疫靶向治疗等多种治疗新模式，取得了较为满意的前期疗效，但长期结果有待随访视察。