微创时代开腹手术不会完全被取代

2020年11月12-15日，2020年中国肿瘤学大会（CCO）年会在广州召开。本次大会可谓大咖云集，亮点纷呈。在11月14日下午的名家外科专场，我们邀请到了中山大学肿瘤防治中心陈功教授做客医学界“名医功夫茶”2020CCO特别现场，给十万肿瘤医者递招。

陈功教授与现场主持人——北京大学肿瘤医院吴舟桥医生畅谈了如下内容：

1. 结直肠癌患者中，开腹和腔镜手术的优势人群

2. 对基层医院和大中心开腹和腔镜手术选择的看法

3. 新辅助治疗后的手术注意事项

4. 腔镜手术在直肠癌低位的切除中的优势

5. 分享给年轻人的经验

▍主持人：您觉得在结直肠癌领域，哪些患者做腔镜手术更有优势？哪些患者更适合选择开腹手术？

陈功教授：这个问题也是我们今天一直在探讨的。肿瘤医学治疗的精准时代已经到来，同时微创治疗时代的到来也是一个不可阻挡的脚步，腹腔镜、机器人已经大规模应用。

在微创时代，传统的开腹手术就真的完全会被取代吗？答案肯定是否定的。目前来说在我们这个领域，如果是一位初诊需要手术的病人，一般来说都可以实现腹腔镜切除。我在去年初治手术的患者大概有200多例，只有一位患者没能行腔镜切除，是因为麻醉的原因。

腹腔镜比常规开腹可能会慢半个小时到一个小时左右，可能患者因为其他合并症耐受不了腹腔镜手术。另外一些肠粘连、茧腹症等明确腔镜禁忌的患者无法接受腹腔镜手术，还有一种就是肿瘤巨大的患者，取标本需要开很大刀口，倒不如直接开腹做。再有特别肥胖，建立了气腹还是很难暴露。另外二次手术或者复发后手术的患者，还是以开腹为主。

同时，对于一些肝转移的患者，尽管目前腹腔镜、机器人切肝已经很成熟，但是我们一般认为开放的情况下通过超声可能找到更多的转移灶，开放下的超声比腹腔镜更细致。这种同时切除的患者我们会腹腔镜切肠然后开放切肝。

在我们这个领域，腔镜时代已经到来，只是一小部分不适合的患者需要开腹手术，尤其是二次复发的患者。

▍主持人：在基层医院和大中心，对于开腹手术和腔镜手术的选择您怎么看？

陈功教授：很多的检查、手术操作是和设备、执行者的技术很有关系的，它不像药物可以做到同质化。外科手术跟经验有很大关系，外科医生要经过严格的训练才能给病人进行手术，但不可否认的是，外科医生之间是有差异的。

患者要选择你信任的医疗单位，你信任的医生去做。假如医生给患者做腔镜，自己都没有把握，一定要求做腔镜就有点勉为其难。假如我们有右半结肠切除肿瘤侵犯胰腺的患者，我会选择开腹，如果患者要求做腔镜，我会跟他说你去找其他医生做，因为我们要知道自己擅长的是什么，技术上要做到合格。

▍主持人：很多患者在手术时已经接受了药物或者放疗，这部分患者在手术选择时，您会有哪些考虑？

陈功教授：盆腔空间比较狭小，在做过放化疗后会有水肿，一般的右半结肠或其他手术，使用超声刀会很好，但如果是直肠癌经过放疗后组织水肿，我们会觉得电刀更好。新辅助化疗后的结肠癌手术问题不大，但是直肠癌新辅助放化疗后的手术还是要做一些技术上的改进，比如我们会更多的做造口，手术中更多使用电设备、吸引器，放置引流管的时间延长。

▍主持人：您觉得腔镜手术在低位直肠癌的切除中的优势有哪些？

陈功教授：对于盆腔很狭小、肥胖的患者腔镜很有优势的，尤其现在比较热门的经肛腔镜手术。对于位置比较深的肿瘤，开放手术真的很难，在腔镜下尽管也很困难，但总体还是要好过开腹手术，尤其是术野的放大，以及对直肠神经的保护。但有一不足之处就是缺少触觉。

▍主持人：在年轻医生学习的过程中，你有什么经验给大家分享的吗？

陈功教授：我们这一代人就是做了很久的开放再来做腔镜，我觉得也是很快的。现在的年轻人赶上了好时代，但不好的是基本没做过开放手术，对于术中意外需要中转开腹可能会有些困难。年轻人对解剖一定要烂熟于心，另外不要着急切什么，要先想好一台手术中哪些是不能碰的，先守住底线，慢慢来做。