缺一不可的癌症药物 营养 心理干预 这些要点须掌握！
2020年11月12-15日，2020年中国肿瘤学大会（CCO）年会在广州召开。本次大会可谓大咖云集，亮点纷呈。
在11月14日下午的学科前沿专场，我们邀请到了中山大学肿瘤防治中心张兰军教授、首都医科大学附属北京世纪坛医院石汉平教授、北京大学肿瘤医院唐丽丽教授和福建省肿瘤医院黄诚教授，做客医学界“名医功夫茶”2020CCO特别现场，给十万肿瘤医者递招。
张兰军教授：免疫治疗助力肺癌实现“慢病管理”
▍主持人：免疫治疗改变了晚期非小细胞肺癌的治疗模式，并逐渐应用于肺癌一线及二线的治疗，延长了患者的生存期。您觉得对于围手术期的患者而言，免疫治疗处于什么样的地位？
张兰军教授：20世纪90年代已经使用细胞因子治疗肿瘤，又称非特异性免疫治疗，如白介素2、白介素12、干扰素、肿瘤坏死因子、树突状细胞治疗等。
5年前开展的免疫治疗包括两种，一种是PD-1/PD-L1抑制剂，另一种是CTLA-4抑制剂。免疫治疗在近2-3年肺癌领域取得了长足的发展。过去晚期肺癌患者5年生存率大概在5%左右，现在对于PD-L1高表达的Ⅲb期和Ⅳ期肺癌患者，免疫疗法使患者5年生存率显著提高。KEYNOTE-024研究显示仅单药就可使晚期肺癌患者5年生存率提高至31.6%。
目前已经有很多II期研究，如CheckMate-159研究等，尝试将免疫治疗用于新辅助治疗中，从而使Ⅱ期和Ⅲa期的肺癌患者长期获益。将免疫治疗放在术前的原因在于术前化疗让肿瘤坏死崩解，大量肿瘤抗原释放入血，免疫治疗可使机体免疫系统识别肿瘤从而杀死肿瘤。而术后已经将原发灶切除，体内没有太多的免疫抗原，效果就不如术前。因此，免疫治疗用于早期肺癌患者新辅助治疗环境中疗效较好。
▍主持人：随着ADAURA等EGFR-TKIs在术后辅助治疗的研究发表，术后靶向辅助治疗成为了临床探讨热点，您在临床中如何选择靶向药物术后辅助治疗，服药多长时间？用药时机是怎样的？
张兰军教授：2005年专家达成共识，在完整切除肿瘤的患者中，仅5%-8%的Ⅱ期和Ⅲa期患者术后辅助化疗可获益，Ⅰ期患者不获益。不仅如此，许多患者由于化疗毒性而死亡。在靶向治疗的年代，仅EGFR 19和21外显子突变晚期患者使用靶向治疗可获益。本世纪在中国开展了两项研究，将EGFR突变的患者分为两组，化疗组和靶向药物（吉非替尼/厄洛替尼）组。欣慰的是，这两项研究都取得了第一终点阳性结果，靶向药物组无进展生存期（PFS）较化疗组成倍增加，但无总生存期（OS）获益。
此外，ADAURA研究和EVIDENCE研究将患者用药时间延长至3年，这两项研究在今年均取得了漂亮的结果。总体来讲，Ⅲ期患者获益最大，其次是Ⅱ期、Ⅰ期患者，但无OS结果。ADAURA研究证实奥希替尼用于术后辅助治疗可显著改善患者无病生存期，并降低脑转移发生率。但ADAURA研究没有告诉我们，患者需用药时长和哪些患者可获益。
因此，术后辅助靶向治疗给我们开启了一个可期待的前景，但仍有很多问题没有解决，仍需要更精准的亚组分析，挑选更适合术后辅助靶向治疗的患者。
黄诚教授：肺癌免疫联合化疗如何打好“配合战”
▍主持人：在免疫治疗时代，我们有没有希望做到去化疗？
黄诚教授：化疗的历史已长达上百年之久。上世纪八九十年代，化疗治疗晚期非小细胞肺癌基本处于瓶颈状态，患者中位生存期一直没有突破一年。所以，在靶向治疗时代，特别是EGFR-TKI上市的时候，由于中国肺癌患者中EGFR突变的比例较高，约50%的肺腺癌患者都存在EGFR突变，EGFR-TKI靶向治疗的效果很好，因此当时就提出了能否去化疗的问题。结果到现在为止，研究显示靶向治疗联合化疗可以提高患者的整体客观缓解率，延长PFS、OS，这就证明了精准时代也没有办法去化疗。
在免疫治疗时代，考虑到免疫和化疗的副反应，也提出了去化疗的想法，但是目前的研究结果来看，单纯免疫治疗的客观缓解率比较低，只有30%左右。联合化疗以后，疗效明显提高，整体客观缓解率可以达到50%-60%，有的临床研究甚至可以达到70%。目前，多个临床研究（比如KEYNOTE-189、RATIONALE 307、KEYNOTE-407等）发现免疫治疗联合化疗均比单纯免疫治疗或单纯化疗效果要好。因此，我们尚无足够证据支持去化疗。
现有阶段，化疗仍然是一个“及时雨”，可以提高靶向治疗、抗血管治疗、免疫治疗疗效。今后，只有在靶向治疗、免疫治疗能够得到更好效果的情况下，才可以说去化疗时代已经离我们越来越近了。现在只能说，去化疗，我们的证据还不够充分，还需要更多的临床研究。
▍主持人：在靶向和免疫治疗背景下，传统化疗如何与靶向、免疫治疗进行配合，起到更好的疗效？
黄诚教授：目前，PD-1和PD-L1抗体的生产厂家有很多，不同PD-1和PD-L1抗体在疗效和安全性方面也不尽相同，因此对PD-1和PD-L1抗体的选择是一个重要问题。
从化疗药物的选择来讲，以鳞癌为例，必须考虑到化疗药物对鳞癌的作用，比如说鳞癌中应用白蛋白结合型紫杉醇可以不用激素，对免疫治疗不产生负面影响，那么这一类的化疗药物就是比较理想的选择。从腺癌来讲，培美曲塞已经有很多的临床研究证实其疗效比较确切，安全性也较好，所以这是一种常见的方案，也是大部分医生和患者喜欢选择用的。
总之，我们要选择一个有效的、毒副反应小的抗肿瘤化疗药物配合一个比较好的PD-1/PD-L1抗体或双靶药物。不过，最终效果如何，还需要严格的、前瞻性的、多中心的Ⅲ期临床研究结果来进一步证实。
石汉平教授：80%的肿瘤患者营养不良，该如何破解？
▍主持人：您创立了中国肿瘤营养学科，提出了肿瘤营养疗法。您能否谈一下营养治疗在肿瘤综合治疗中的重要作用？
石汉平教授：营养治疗对肿瘤患者来说是一种治疗手段，而不是补充、辅助或支持治疗。营养治疗在肿瘤患者综合治疗中发挥着基础的作用，是肿瘤患者的一线治疗。没有营养治疗，其他的治疗方法（如手术、放疗、化疗、免疫治疗或靶向治疗）都很难发挥较好的作用，因此，营养治疗为其他治疗提供了保驾护航的作用。
▍主持人：恶性肿瘤患者营养不良现象十分常见，我国由于是人口大国，肿瘤病例数量位居高位。您觉得我们在肿瘤营养与支持方面有什么是需要加强与改进的？
石汉平教授：我们近期发布了一项全世界最大的肿瘤患者营养状况和临床结局相关研究的部分成果，对我国常见恶性肿瘤营养状况做了一个非常全面且有深度的观察。该研究已经收集了超过5万病例，发现一些问题：
（1）肿瘤患者整体营养不良发生率高达80%，中重度营养不良发生率高达58%；
（2）消化道肿瘤，特别是上消化道肿瘤患者营养不良发生率最高，排名第一是胰腺癌，然后依次是胃癌、食管癌、肝癌、结直肠癌；
（3）西北地区、居住在农村、受教育程度为小学及小学以下，自费和老年肿瘤患者营养不良发生率最高，所以应高度关注这类人群的营养治疗。重点地区和重点人群应该制定特殊的政策进行干预。
▍主持人：目前临床上常用的肿瘤营养支持方式有哪些？肠内肠外营养支持的应用情况大概如何？
石汉平教授：营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则，首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充、全肠内营养、部分肠内营养+部分肠外营养、全肠外营养。
营养支持首先应该以饮食为基础，食物优先，营养教育优先，肠内营养优先，口服优先。因为肠内营养可以显著节约医疗费用，肠外营养也非常重要，需掌握肠外营养适用证，不能滥用肠外营养。存在肿瘤病灶的患者建议终身口服营养补充治疗。这样才能更好发挥肿瘤治疗的效果，改善肿瘤患者的生活质量，延长生存时间。
唐丽丽教授：心理问题会影响癌症康复，医生和家属要这么做……
▍主持人：肿瘤患者在治疗过程中容易出现哪些不良心理反应？我们为什么要去关注肿瘤患者的精神心理健康情况？
唐丽丽教授：肿瘤患者的心理问题可能发生在患病之前，也可能发生在患病之后，心理社会因素在肿瘤的发生、发展以及转归中都有作用。经常生气、情绪低落等可能对肿瘤发生产生影响，肿瘤患者会呈现失眠、焦虑、抑郁等心理问题。这些心理问题不仅降低肿瘤患者的生活质量，同时影响患者生存期，甚至使疾病的转归达到不同层面，比如本可以康复的肿瘤，因为抑郁可能每况愈下了。所以我们真的需要关注肿瘤患者的心理问题，因为身心是统一的、也是互动的，也就是说有躯体疾病容易发生心理问题，那么有心理问题又反过来会对躯体问题的康复产生影响。
▍主持人：临床治疗中，医生或者家属要怎样了解肿瘤患者心理障碍的严重程度呢？
唐丽丽教授：要想知道患者是否有心理障碍、是否严重，作为医护人员，我们首先需要学会筛查，比如他是否失眠、焦虑、抑郁，要学会用筛查工具。目前有很多筛查量表可以用于筛查患者症状，筛查完之后，进一步用专业的手段进行评估，然后进行管理。医务人员要有专业的筛查、评估与管理等一系列手段进行干预。
对于患者家属来讲，最好的一种方式就是看失眠。如果患者整天失眠，很难保证他是健康的，所以要学会观察患者是否失眠。当然还要看他每天是快乐、高兴、平和的，还是每天郁闷、烦躁、容易发脾气的，这是家属要做的。
