肿瘤患者心肌酶学报危急值无心脏病史什么情况？

一个秋日安静的晚上，在肿瘤科值班的我突然接到护士的一通夺命连环 call ：医生，XX 床有危急值，心肌酶爆表了！

我心里一紧，患者既往没有心脏相关病史，这难道是突然心梗了？！

别急，肿瘤患者心肌损伤标志物的升高还真不那么简单。我们一起来捋一捋。

肌酸激酶和肌酸激酶同工酶

概述

肌酸激酶（CK）广泛存在于各种组织中，和能量代谢及三磷酸腺苷（ ATP）的再生有关。CK 包括 3 种同工酶：

图源：作者

当心肌受损后，CK-MB 释放入血，4～6 h 开始升高，16～24 h 达峰，持续 48～72 h。因此，CK-MB 是临床上最常用的心肌损伤标志物之一。

CK 是 3 种同工酶的总和，因此 CK-MB 的升高，也必然伴随着 CK 的升高。

肿瘤患者 CK、CK-MB 升高的原因

由于 CK 分布广泛，除了心肌梗死、心肌炎以外，骨骼肌损伤、脑部疾病、恶性肿瘤等任何导致某种同工酶升高的情况下，都可以出现 CK 的升高。

肿瘤患者最常见的是 CK-MB 的升高，甚至某些情况下，CK-MB 的检测值居然会高于 CK，这是为什么呢？

其实这和 CK-MB 的检测方法有关。

CK 多采用免疫散射速率比浊法测定，而 CK-MB 多使用免疫抑制法测定。

免疫抑制法的原理（图源：作者）

这种方法用于健康人群当然没问题，但是在某些恶性肿瘤患者中，可能由于：

组织生长过快、破坏过多而将 CK-BB 释放入血，造成 CKB 显著升高，CK-MB 的检测结果就会出现假阳性，甚至 CK-MB 值可能超过 CK 值，但是不会超过 CK 的 2 倍。

正确解读

因此，对于恶性肿瘤患者，建议使用 CK-MB/CK 比值来进行鉴别：

图源：作者

有研究认为可以使用 CK-MB/CK 比值作为肿瘤筛查手段。研究发现 846 名 CK-MB/CK＞1.0 的患者中，有 40.1% 最终诊断为恶性肿瘤，最常见的是结直肠癌、肺癌和肝癌。

此外，CK，CK-MB 还可能和肿瘤患者的预后相关。一项研究对 157 例除外心脏疾患的恶性肿瘤患者行心肌酶检测，发现各项心肌酶升高和肿瘤患者的生存期缩短有关。

还有研究发现 CK 的升高和肿瘤转移相关。可能 CK、CK-MB 可以反映肿瘤的恶性增殖和坏死，代表了肿瘤的高负荷和恶性度。

肌钙蛋白

概述

肌钙蛋白（Tn）包括 TnI，TnT 和 TnC，其中 TnI 和 TnT 对于心脏特异性强，因此是理想的评估心肌细胞损伤的生物标志物。Tn 在心肌损伤后 3～6 h 释放，升高 7～10 d。

肿瘤患者 Tn 升高的原因

Tn 值升高表示并不仅代表心脏缺血，任何可导致心肌损伤的情况都可以出现升高。可导致心肌损伤的其他情况如心力衰竭，心肌病，以及全身情况如肿瘤，化疗药物，慢性肾病，剧烈运动等，也可见 Tn 升高。

有研究显示，TnI 功能增加和肿瘤增殖以及癌基因如 Ras，Notch 和 LgI 基因突变相关，这可能是部分肿瘤患者出现 Tn 升高的原因。

正确解读

Tn 可能有助于反映肿瘤患者预后：

一项研究对 463 名接受抗肿瘤治疗的患者进行 Tn 动态监测，发现 5 周内有 9% 的患者经历了 ≥ 1 次 TnI 升高，接受抗血管生成治疗患者更为多见。TnI 升高的患者死亡风险增加，不升高和升高患者的中位生存分别是 9 个月和 8 个月（HR 2.9）。

还有一项研究检测 59 名接受纳武利尤单抗治疗的肺癌患者的 Tn，发现其中 6 名患者出现升高，分析原因，认为 5 名是由于疾病进展和临床状况恶化相关，1 名为纳武利尤单抗相关亚临床心肌炎。

Tn 可能可用于肿瘤药物心脏损伤的早期预测：

有研究发现化疗患者中即便 TnI 的轻微升高也和最终左室功能不全相关，TnI 阴性者心脏事件发生率仅 1%，而 TnI 阳性者 3 年内发生心脏事件的风险是 37%～84%。Tn 的持续升高对于心脏事件的阳性预测值是 84%，阴性预测值是 99%。

心肌损伤标志物升高的分析方法

肿瘤患者出现心肌损伤标志物需要动态、联合检查来进行鉴别诊断。首先应考虑患者的病史、症状和体征，其次要结合心电图动态变化和其他标志物检查

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