转移性肾癌的整合治疗 需要一支志同道合 团结协作的多学科团队

肿瘤防治，赢在整合——这是2020年中国肿瘤学大会（CCO）的鲜明主题。对于转移性肾癌的诊治来说，提供多学科整合的综合治疗，是赢得5年生存率改善的重要手段。在本次大会上，周芳坚教授报告了中山大学肿瘤防治中心在转移性肾癌的多学科整合治疗方面的经验，并与我们分享了转移性肾癌治疗的研究进展。

《肿瘤瞭望》：近年来，CARMENA等研究带来转移性肾癌减瘤术的热议。您在临床实践中，是如何选择减瘤术患者的？在减瘤术的手术方式方面，您会有什么样的考虑？

周芳坚教授：这确实是我们经常需要面临的一个比较棘手的问题。临床上我们一般会从以下几方面去考虑。首先是要考虑原发灶的大小其局部的关系，从而准确判断手术的难度以及对病人造成的创伤打击。其次是要考虑减瘤术可能对后续治疗的影响。第三是综合以上两方面想一想，减瘤术能不能给病人带来疾病控制的获益。

在减瘤术的手术方式选择方面，对于肿瘤负荷不太大，以及术者有足够经验的前提下，应该尽量选择微创手术；而对于肿瘤负荷比较大的，可能开放手术更有把握，当然也可考虑先进行术前的全身治疗，实现肿瘤降期而降低手术难度。其实，CARMENA研究的核心问题并不是减瘤术该不该做，而是什么病人可以做以及什么时候可以做，也就是手术病人筛选和时间把握的问题。

《肿瘤瞭望》：正如您所讲的，对于可耐受手术的转移性肾癌，现在有“即刻减瘤术”和“术前治疗+减瘤术”两种策略，您在临床中会选择什么样的患者进行术前治疗，常用的术前治疗方案是什么？

周芳坚教授：在即刻减瘤还是术前治疗的选择方面，同样也是要考虑转移病灶和原发病灶的肿瘤负荷。对于寡转移的、手术不太复杂的、全身状态比较好（MSKCC或IMDC预后中危）、术后康复比较快的病人，即刻减瘤术是可以获益的。但转移灶比较多的、手术比较复杂的、对病人造成打击比较大（MSKCC或IMDC预后高危）的情况下，即刻手术可能反而会降低病人的抵抗力，导致术后康复期间出现肿瘤进展。这样的病人我们需要延迟手术，可以先进行术前抗血管生成药物乃至免疫治疗的全身治疗。对于即刻减瘤术的选择，CARMENA、SURTIME等研究已经给了我们非常清晰的认识，临床实践也将越来越规范。

《肿瘤瞭望》：除了减瘤术以外，转移性肾癌的局部治疗还包括放疗、消融等（您在近期的《中华泌尿外科杂志》也发表了靶向联合立体定向放疗的研究成果），您如何看待不同局部治疗之间的选择？

周芳坚教授：目前，肾癌转移灶的局部处理方式包括手术切除、放疗和消融等。首先要考虑的问题是转移部位。因为不同部位的病灶有不同的优先选择。当然，常规放疗对肾癌是不适合的，我们这里所讲的是立体定向调强放疗（SBRT），其靶区的勾画更精准，剂量的分割次数比较大，需要放疗专家的深度参与。消融有冷消融（冷冻）、热消融（射频、微波、激光等）、化学消融等，这类可能相对于肝脏、肺脏等单发、寡转移转移灶比较适合。

举例来说，一例脊柱转移的肾癌患者，是有截瘫风险的，应该优先考虑手术治疗，因为手术既可以清除病灶，还可以恢复脊柱的稳定性。当然如果对骨稳定性影响不大的情况下，SBRT的创伤比较小，也是可以选择的。另外就是像后腹腔等一些毗邻比较复杂，手术难度大的，SBRT的精准靶区勾画也可以实现局部治疗。

《肿瘤瞭望》：这次CCO大会上，您向大家介绍了贵中心转移性肾癌的多学科整合治疗经验。请您也向读者分享一下贵中心的MDT经验，以及您如何看待MDT在转移性肾癌临床诊治中的作用？

周芳坚教授：对于转移性肾癌患者来说，如果不采取多学科协作诊疗的话，其预后是非常差的。要建立一支MDT团队，需要有一批对转移性肾癌的诊疗感兴趣、志同道合的专家，大家奔着一个共同的目标，在以病人为中心的理念指导下，为病人提供最优化的诊疗策略。

我们中山大学肿瘤防治中心的MDT团队就是在这样的理念下进行运营的，可以为转移性患者提供手术、放疗、消融等局部治疗和靶向、免疫等全身治疗，大大改善了转移性肾癌患者的生存预后。比如我们目前总结的100多例转移性肾癌患者的资料显示，在单纯药物治疗下，转移性肾癌患者的5年生存率仅为11%，这和目前的文献报道是一致的；而在MDT参与下，为患者提供局部+靶向治疗，5年生存率达到了46%；而局部+靶向+免疫治疗的5年生存率达到了57%。因此，我认为现阶段要想提高转移性肾癌患者的生存率，必须采用多学科整合治疗的模式和理念。