直肠癌患者要保肛到底“难”在哪？李心翔教授为您详解
假如你是一名肛肠外科医生，现在有这样一个病例摆在你面前：
患者为40岁男性，初诊为肿瘤下缘距离肛门仅有3.5cm的极低位直肠癌，有强烈的保肛和生存意愿。但局部病期较晚，肿瘤累及整个肠圈，并且合并有直肠周围双侧髂血管旁多发淋巴结转移。
复旦大学附属肿瘤医院大肠外科李心翔教授的“标准答案”公布：
李心翔教授为该患者精心制定了治疗方案。首先行术前的新辅助放化疗，控制疾病的发展，经治疗患者直肠肿瘤及转移淋巴结明显缩小。
利用这个有利时机，李教授术前仔细分析病情后，为该患者成功实行腹腔镜下TaTME（transanal total mesorectal excision）手术及双侧侧方淋巴结清扫术（Lateral lymphadenectomy），彻底切除了直肠肿瘤和侧方的淋巴结转移，保住了肛门，并且腹部无切口。患者术后恢复良好，一周后顺利出院。
从这个病例其实可以引申出许多临床问题：什么样的患者能保肛？能保肛的患者怎样保肛？TaTME术如何保证“无瘤”原则，降低复发风险？综合治疗手段在低位直肠癌患者中如何应用？未来我们还应该做些什么？这些都是临床医生亟待思考和解决的问题。
近期，我们也邀请到了李心翔教授为我们详解TaTME术的临床应用和低位直肠癌患者的临床诊疗手段。
辩证思考 | 准确把握保肛原则
当文首这样一个病例摆在你面前，你首先想到的是“能不能保肛？”还是“该不该保肛？”
直肠癌手术技术发展迅速，越来越多的患者在疾病得到良好控制的同时也得到了生活质量的保障。当“能不能保肛”似乎已经不成难题，紧接着需要思考的问题又来了：所有患者都应该保肛吗？有哪些禁忌证？如何把握？
保肛的适应证有以下几条：肿瘤下缘距齿线＞2cm；病理分型为高中分化；肿瘤浸润深度要在T2期以内。同时，术前外括约肌已经存在异常、大便失禁、盆底肌功能差、年龄过大或体质过弱的患者都不适合保肛。
保肛其实是一个综合决策，在于以下三个方面：技术层面、肿瘤学和功能学层面。技术层面已经不是难题，医生就要对肿瘤学和功能学进行更严格的把控。
李心翔教授谈到：
有些患者本身肛门功能很差，就算医生将肿瘤全部切除，保住外观，却保不住功能。我自己也碰到过这样的一个患者，强烈要求保肛门，我们一再跟他强调保肛术后效果并不理想。但是他保肛意愿强烈，我们也尊重他的意见。
这位患者术后正如我们所预估的，肛门功能经过一年两年的训练还是很差，最后只能重新接受手术。尤其是直肠癌、高龄的患者，很多本身盆底肌功能就不好，如何在保证功能的情况下也保证肿瘤不会复发转移，是需要医生考虑的。
另外直肠癌术中的肿瘤切缘应该如何决断也是医生要慎重考虑的问题。肿瘤切缘应该保留多少与病理类型也有密切相关，比如普通患者可能1cm就够了，甚至化疗后加上术中冰冻只需要保留0.5cm的切缘。但是对于特殊的病例类型，比如印戒细胞癌、低分化腺癌、黏液腺癌的患者就需要扩大切除范围。
“我以前碰到一个印戒细胞癌的患者，肿瘤切缘应扩大到3cm以后，组织病理检查还是阳性。肿瘤的切缘有限，对于病理类型恶性程度高、复发可能性大、病期进程晚的患者，医生需要扩大切缘范围。这样的患者不适合保肛，也不能够保肛。”李心翔教授补充道。
相辅相成 | 腹腔镜辅助TaTME弥补传统技术难题
虽然目前腹腔镜技术在直肠癌治疗中的保肛中的优势地位已经得以体现，然而对于极低位直肠癌（距肛缘小于5cm），病灶深入盆腔，尤其是男性患者合并前列腺增生、骨盆腔狭窄、肥胖等因素将会导致手术视野难以充分暴露，导致肿瘤根治效果和保肛概率的降低。
腹腔镜下TaTME技术可行性和安全性已被证实。该手术采用经肛经腹的“上下协助”方式，经肛直接从肛缘进入盆底，可以相对容易地完成低位直肠和系膜的完整游离；有效的暴露还有助于保护盆神经丛，增加对术后肛门和性功能保留。
此外，常规经腹手术肿瘤的远侧切缘的判断上，术者既往是通过手术器械碰触或助手肛诊来“经验性”地判断，有可能导致远切缘距离不足而增加肿瘤复发的可能性。而TaTME可经肛直视下离断肿瘤远端直肠，使得远切缘更为精确可靠，以保证肿瘤根治效果。
TaTME目前的手术适应证为中低位直肠癌，尤其是低位直肠癌；对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径>4 cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起的组织平面不清晰等“困难骨盆”的直肠癌患者。
对此，李心翔教授这样总结道：
任何一个好的技术，它能够弥补另外一个技术的一个不足之处。大多数患者从传统的腹腔镜下做是没有问题的，经腹的腔镜视野也很好。所以TaTME与传统的经腹切除术两者应该是互补的，可以从技术层面上解决一些问题。
稳中求胜 | “无瘤”原则必须贯穿始终
虽然TaTME弥补了传统经腹全直肠系膜切除（TME）手术的技术难题，但同时对操作者把握“无瘤”原则的要求、手术本身的难度和风险也更大。由于肛腔本身空间的局限性要求操作者单孔操作，并且“由下而上”的操作路径首先暴露肿瘤，如何在切除肿瘤的同时严格把握“无瘤原则”成了操作者亟待考虑的问题。
李教授补充道：“去年挪威报道了他们国家很多患者在TaTME术后不到一年的时间里肿瘤复发，而且这种复发跟以往的复发不一样，是多点的复发。因为这样，挪威停止了TaTME的技术。”
因此，我们必须严格把握“无瘤”原则，尽量在操作的时候不接触肿瘤。以往我们“从上往下”经腹操作，最后才做到肿瘤。TaTME经肛操作，首先暴露的就是肿瘤，如果操作不当或者操作失误，就会导致肿瘤物理性的种植，进一步对患者造成危害。所以操作者必须操作严谨，并且接受过规范化培训。
综合治疗 | 为患者创造最大获益
回归到病例本身，患者在术前接受了新辅助放化疗，疾病发展得到良好控制，为后续手术创造条件。手术除了TaTME以外同时进行了侧方淋巴清扫。综合治疗手段在这个患者的诊疗过程中得到了集中体现。
但是面对进展期直肠癌，单纯靠外科技术是远远不够的，如何真正提高患者的五年生存率？如何降低局部复发率？这个时候，综合治疗的手段就显得至关重要。
李心翔教授谈到：术前新辅助放化疗的价值在很多临床试验研究中都已经非常明确地被肯定。近几年，新辅助化疗的价值更加突显。有研究表明放疗会增加直肠癌患者术后吻合口瘘等并发症的发病风险。对于中高位直肠癌的患者，我们也可以提倡用新辅助化疗来代替新辅助放化疗。
对于高危的、低位的直肠癌患者，推荐使用直肠癌全程新辅助治疗（TNT）的模式。“术前将新辅助化放疗做足，使肿瘤尽可能退缩，最后实施手术，手术后一般不再追加化疗。TNT的病理学完全缓解（pCR）率能够达到30%以上，也就是说100个直肠癌患者中，30个可以完全避免进行手术。对于TNT结束后达到pCR的患者，就可以采用新的W&W政策（watch & wait，观察并等待）。”李教授解读道。
所以综合治疗手段不仅仅能够降低局部复发率，同时也为低位保肛患者提供新的治疗模式和手段。
在对于侧方淋巴结清扫术的适应证把控上，李心翔教授也强调：
因为侧方淋巴清扫术存在一定的风险，容易造成神经的损伤，所以不要过度清扫。根据专家共识，我们不主张预防性的侧方淋巴清扫，还是应该以治疗性为主，比如肿瘤组织大小超过1cm或者怀疑淋巴结转移的。临床医生要避免对患者进行过度治疗，造成不必要的伤害。
思考不止 | “技术的可行性，不代表治疗的合理性”
当低位直肠癌的外科技术飞速发展，当技术的瓶颈被逐渐突破，当医生能力越来越强大，治疗的合理性应该被更慎重地考虑。
李心翔教授表示：“在张忠涛院长带领下，全国各地的专家成立了一个TaTME的数据管理库，基于中国数据，在未来有序推广TaTME，形成中国的TaTME临床指南。”
相信在未来，更多中国特色的直肠外科技术的创新与直肠癌规范化综合治疗会出现，低位直肠癌患者能够获得更好的生活质量与更长的生存期。
参考文献：
[1]2020中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南
专家简介
李心翔，主任医师、教授、博士生导师
复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任医师
上海市抗癌协会肿瘤微创专委会腔镜外科学组组长
上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专业委员会主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
CSCO肿瘤微创外科专委会副主任委员
CSCO结直肠癌专家委员会委员/CSCO结直肠癌诊疗指南执笔人
中西医结合学会普外专委会直肠癌防治专家委员会主任委员
中国医师协会结直肠肿瘤专委会腹腔镜专委会副主任委员
中国医师协会肛肠医师分会微创与内镜专委会副主任委员
中国研究型医院学会结直肠肛门外科专委会副主任委员
中国医师协会肛肠医师分会常委
中国医师协会外科分会TaTME专业委员会常委
