罗志国教授：遇到多原发或原发不明肿瘤，诊疗方案如何定？
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2020年11月12-15日，2020年中国肿瘤学大会（CCO）年会在广州召开。本次大会可谓大咖云集，亮点纷呈。在11月14日上午的主旨报告专场，我们邀请到了复旦大学附属肿瘤医院罗志国教授做客医学界“名医功夫茶”2020CCO特别现场，给百万肿瘤医者递招。
罗志国教授与现场主持人畅谈了如下内容：
1.软组织肉瘤的国内诊疗现状如何？有哪些治疗难点？
2.目前软组织肉瘤的主要化疗方案有哪些？不同类型的患者对化疗的敏感性如何？
3.靶向治疗在软组织肉瘤有哪些新进展？
4.对于多原发或原发性不明的肿瘤，该如何制定最合适的诊疗方案？
5.原发不明肿瘤未来的研究方向是什么？
▍主持人：请问软组织肉瘤的国内诊疗现状如何？有哪些治疗难点？
罗志国教授：在中国，软组织肉瘤的发病率在肿瘤疾病中排在相对靠后的位置，但是在临床中，很多医生还是会碰到这类患者。特别是我们的老百姓得了这个病之后，会觉得很难办，因为很多小一点的市、县医院对这一类软组织肿瘤的诊疗并不是太熟悉。
软组织肉瘤这一类疾病的难点就在于，仅靠手术治疗是不够的，还需要有其他综合性治疗。还有一部分软组织肉瘤的患者，即使进行了根治性手术，也有可能在一两年后出现复发，甚至出现肺转移。那么如何应对这些患者，以及减少发生复发和转移，就是我们目前比较难以攻克的难点。当然，随着医学的发展，越来越多新技术的出现，还有很多新药物的出现，可能会给这些患者带来新的希望。
▍主持人：化疗是软组织肉瘤非常重要的治疗手段，请问目前软组织肉瘤的主要化疗方案有哪些？不同类型的患者对化疗的敏感性如何？
罗志国教授：这是一个非常好的问题，是临床医生、特别是基层医生关注的问题，也是患者非常关注的问题。
对于软组织肉瘤的治疗，化疗仍是比较重要的治疗手段。在现有的化疗药物中，我们常说有两大“基石“：一个是蒽环类化疗药物，另一个是异环磷酰胺类药物。这两类药物只对应一些非特指型软组织肉瘤。软组织肉瘤共分为50多种亚型，其中有高度敏感的类型，通过手术、放疗、化疗可以治愈，包括尤文氏肉瘤、横纹肌肉瘤等；中高度敏感的类型，包括滑膜肉瘤等；相对敏感度较差的，比如低分化脂肪肉瘤；相对来说非常不敏感的类型，则不太建议做化疗，包括腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤，但它们有做其他治疗特别是靶向治疗的机会。
▍主持人：您刚刚有提到不敏感的软组织肉瘤患者，随着近年来靶向和免疫治疗的兴起，可能会迎来一些新的方案。请问靶向治疗在软组织肉瘤有哪些新进展？
罗志国教授：化疗是软组织肉瘤，特别是晚期软组织肉瘤治疗的基石。除此之外，近些年也出现了一些新的治疗途径，一个是靶向治疗，另一个是免疫治疗。
在靶向治疗这方面，国外有一新药物，此药物原先的适应证为肾癌，叫做培唑帕尼。美国食品药品监督管理局（FDA）已经批准为其用于化疗即蒽环类环类药物治疗失败后的恶性软组织肉瘤。在中国，去年安罗替尼的软组织肉瘤适应证已经获批。对化疗治疗不敏感的病人，包括腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤，可以直接一线采用口服安罗替尼靶向药物来治疗。对化疗治疗失败后的其他类型软组织肉瘤，也可以选择安罗替尼靶向药物。此外，阿帕替尼、索拉非尼、舒尼替尼等也在进行相关研究。这些都是比较广谱的抗血管的靶向药物。
其实在软组织肉瘤的治疗中，还有一些非常特异性的靶向药物。比如炎性肌纤维母细胞肉瘤，检测ALK基因阳性后，可以采用类似于ALK基因阳性肺癌的治疗药物，如克唑替尼、塞瑞替尼等治疗。
另外，软组织肉瘤的免疫治疗，也是这两年新起的较新策略。国外一项名为SARC028的研究探索了帕博利珠单抗治疗软组织肉瘤的效果。结果发现，在一些罕见的肉瘤中，包括未分化肉瘤、脂肪肉瘤，帕博利珠单抗都显示出一定的治疗效果。
现在国际上包括复旦大学附属肿瘤医院也在尝试新的临床试验，包括免疫加靶向、免疫加化疗等。对于难治性以及治疗效果不好的软组织肉瘤类型的患者，可能会带来一些新的希望。
▍主持人：您在今天的另一分会场讲了原发不明肿瘤诊疗要点。对于多原发或原发性不明的肿瘤，我们该如何给患者制定最合适的诊疗方案？
罗志国教授：多原发或原发性不明的肿瘤是过去不太被临床医生关注的，比较少见的一个瘤肿，因为临床专家多关注发病率较高的肿瘤，比如说肺癌、乳腺癌、胃癌、肠癌、淋巴瘤。不明原发肿瘤占的比例比较少，占所有肿瘤的5%左右。
复旦大学附属肿瘤医院在2017年开始成立了一个诊疗小组。2017年9月份，在这方面做了一些工作之后，我们申请并通过医院批准，成立了多原发和不明原发恶性肿瘤诊疗中心。在两年多的工作中，特别是在肿瘤内科胡夕春教授的带领下，我们取得了一些收获和一点小成绩。2019年，我们向中国抗癌协会申请成立多原发和不明原发肿瘤专业委员会，获得批准后，在去年CCO大会（重庆）上成立了专委会。
此专委会的成立，其实是带领全国肿瘤学的专家一起，就罕见肿瘤或难治性肿瘤制定共识，给原发不明的肿瘤治疗制定规范。我想，在不久的将来，在专委会主委胡夕春教授的带领下，我们一定会多写关于多原发和不明原因肿瘤诊疗的共识，让我们中国的医生能给这类患者提供一个可行的治疗策略。
▍主持人：在临床上，当遇到多原发或难以确定原发部位的肿瘤患者，该从病理类型或基因检测等哪些方面考虑，来为患者制定一些合适的治疗方案？
罗志国教授：对于原发不明肿瘤的诊疗确实存在很多疑难的地方，但是有几个地方是必须要去做，且一定要做到的。
第一个就是详细地询问病史，患者任何跟肿瘤相关甚至无关的诊疗过程，曾患疾病都要问到。
第二，要有详细的体格检查，一定不能漏掉任何一个检查部位，包括一些特殊部位，如女性的乳房、不论男性或女性的生殖器和肛门，这些部位的检查都细致。当出现腹股沟转移性鳞癌的时候，这些检查就显得非常重要。
另外，细胞学、病理学也是重要参考，但仍要结合临床判断。要与病理科医生和细胞学医生共同讨论，这个肿瘤可能是从哪里来的。
最后是要采用一些新的技术，比如二代测序。现在有一个叫”肿瘤起源“的基因检测，可以帮助判断肿瘤可能来自于哪个器官。
可能通过我们现有的医学检查，发现不了该器官本身肿瘤的存在。比如可能该肿瘤非常微小，或者肿瘤因特殊原因而消退，或者有其他的原因和转移灶混到一块，此时就弄不清到底是原发病变还是转移性病变。但是临床医生不管采用怎样的证据，临床分析仍是最重要的，只有这样才有可能找到原发病变。在实际中，原发不明的肿瘤能够真正发现原发部位的病人大概占20%-30%。
▍主持人：对于原发不明肿瘤的患者，未来哪些方向是需要我们去研究的？
罗志国教授：原发不明的患者的诊断是重中之重，一旦诊断错了，后面的药物治疗也就跟着就走偏了方向。所以要尽可能地给原发不明肿瘤的患者找到原发灶，即使找不到原发灶的情况下，也要根据临床证据去推断最可能来自于哪个器官。这样，我们才能有针对性的给患者做标准治疗。
在过去，基本上都是经验性治疗。现在则基本上会采用一些新的技术，包括二代测序和肿瘤基因学检测等特异性的检测方法，可以帮助我们判断肿瘤起源于哪个器官。同时可以了解它的基因表现和已经启动的基因表达等。再结合自己检查的结果，给患者做特异性治疗，甚至可能会化疗。如果化疗效果不好，可以尝试免疫治疗联合化疗。如果找到一些驱动性的靶点，可以做特异性的驱动性靶点治疗。
我们在临床中就碰到过这样的病人：肺上没有任何病灶，但切下来的淋巴结显示腺癌，TTF-1阳性，NapsinA也是阳性，明显考虑是肺来源的腺癌。我们把标本再送做基因检测，发现这个病人有EGFR基因突变。这样的病人就考虑不做化疗，虽然他的肺部没有检查出病灶，但是我们考虑为肺来源的原发不明肿瘤。于是考虑用EGFR-TKI给病人做治疗。现在我们有患者在治疗4年后仍很好。
