隐匿在乳腺“尾巴”里的“恶意”，你了解多少？

在中国，每年有超过160万人被诊断为癌症和120万人死于癌症，其中乳腺癌是中国女性最常见的癌症。2019年国家癌症中心发布的《全国癌症报告》中显示，中国女性乳腺癌发病数为30.4万例。中国乳腺癌病例数占全世界新诊断乳腺癌的12.2%，中国乳腺癌的死亡人数占全世界乳腺癌死亡人数的9.6%[1-2]。

作为一个基础而重要的变量，乳腺癌的部位被视为影响癌症生存率的一个预后因素[3]。乳腺癌最常见的部位是外上象限，但可发生于乳腺组织的各个部位，包括乳腺组织通过胸锁筋膜的缺损向外上方延伸至腋窝形成的深藏不露的“尾巴”——腋尾部（Axillary tail of Spence）。在进行预防性乳腺切除术和乳房重建术时，腋尾部是非常重要的解剖部位，因为它的存在代表着残留的乳腺组织。

关于这一特殊部位的乳腺癌，目前国外文献多见于个案，国内的报道更是屈指可数。腋尾部乳腺癌极为罕见，其比例占全部病例的0.1%～2%[3-6]。其中，在一项纳入1990~2012年间149026例外上象限和腋尾部乳腺癌患者的研究中，腋尾部乳腺癌有2683例（1.8%）[3]。正因其罕见性，临床医生对腋尾部乳腺癌仍缺乏认识与研究，因此在诊疗上可能具有不确定性与挑战性。

腋尾部乳腺癌的人口学特征

腋尾部乳腺癌的发病年龄范围为18～79，平均年龄55.2，年龄45岁以上者占70%~73.4%。患者以白色人种（80.3%）、已婚人士（63.9%）为主^[3,5]。

腋尾部乳腺癌的鉴别诊断

目前报道的腋尾部乳腺癌多位于腋前皱襞或仅有部分乳腺尾部受累，也可见于腋窝中心区^[6-7]。这一特殊的腋尾部区域内的结构主要包括乳腺组织、淋巴结和皮下组织。因此对于此处的肿物，可能的鉴别诊断包括腋尾部乳腺癌、隐匿性或异位乳腺癌、副乳乳腺癌、乳腺癌或非乳腺转移性淋巴结肿大（如淋巴瘤）、良性淋巴结肿大、乳腺良性肿瘤以及脂肪瘤等其他皮下肿物。尤其是明确是否为淋巴结肿大/转移对患者的预后具有重要意义。

腋尾部乳腺癌与外上象限乳腺癌的区别

与外上象限乳腺癌相比，患有腋尾部乳腺癌的年轻人、黑色人种更多，接受淋巴结相关检查的比例更大。腋尾部乳腺癌的肿瘤体积较小，肿瘤分期、淋巴结转移率、激素受体阴性率以及保乳手术比例亦更高，10年乳腺癌特异性生存率较低（85.1% vs 87.3%，P=0.001）。亚组分析显示，多元logistic回归分析表明，腋尾部乳腺癌与淋巴结转移关系更为密切（孤立影响因素），腋尾部乳腺癌伴淋巴结转移和激素受体阴性者预后较差^[3]。

Kroman等研究发现，随着肿瘤位置与腋窝距离增加，乳腺癌的死亡风险显著增加（可高达21%），但Gou等的研究结论与前述结论并不相符[3,8]。腋尾部乳腺癌预后不良的原因，可能在于诊断时对肿瘤分期的低估，后者主要是因为既往乳房重建手术的干扰、影像学检查的体位不当、腋窝与腋尾部之间边界模糊，因而腋尾部乳腺癌可能被隐藏在胸肌后方，导致患者发现癌症时肿瘤分期较晚。另一方面，如前所述，腋尾部乳腺癌的淋巴结转移率更高，提示预后不良^[3]。

腋尾部乳腺癌的组织病理类型

与其他部位的乳腺癌相似，腋尾部乳腺癌的组织病理类型主要是低分化的浸润性导管癌（Invasive Ductal Carcinoma，IDC），偶可见鳞状细胞癌或间叶组织癌。浸润性导管癌也是异位乳腺组织恶性肿瘤最常见的病理类型^[6,9,10]。

治疗

对于腋尾部乳腺癌，目前缺乏权威指南推荐，有学者建议遵循组织学相似的乳腺癌的治疗标准^[5]。其中外科手术是主要的治疗手段，但具体手术方式是最有争议的领域。大多数学者认为以局部广泛切除作为外科手术方式可能已经足够，因此目前保乳手术的比例较高。但基于迄今为止较大样本量的研究，与其他部位乳腺癌相比，腋尾部乳腺癌的淋巴结转移率较高、生存率较低，以及腋尾部组织的边缘很难识别（涉及手术切缘），因此有学者建议全乳房切除术^[3,9,11]。

总结

尽管中国的乳腺癌5年生存率预后较好（82%），但仍与美国等发达国家存在差距（90.9%）^[2]。其中，腋尾部乳腺癌是一种罕见而独特的、具有挑战性的乳腺癌类型，这是一种隐匿在乳腺“尾巴”里的“恶意”，在临床、诊疗和病理学实践中都需要特别关注。笔者希望在不久的未来，更高证据等级的腋尾部乳腺癌诊疗指南面世，以提高临床医生的认识和指导规范化诊治流程。

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