Bishal Gyawali 临床常用的免疫毒性处理方法 其实缺少证据支持

缺乏证据

大多数癌症治疗决定都是由随机对照试验（RCT）产生的证据支持，近期基于单臂试验结果而获得批准的疗法增多。然而，支持副作用管理的证据基础相对较少。由于肿瘤治疗相关的并发症和不良事件可能导致癌症患者死亡，这些副作用的支持性护理决策必须基于强有力的证据。

大多数新的癌症疗法都有独特的副作用，可能使患者衰弱并对其生活质量产生不利影响，如regorafenib引起的手足皮肤反应或neratinib引起的腹泻。对于许多轻微有效的药物，当出现严重的副作用时，临床决定可能是永久停药；但对于更有效的药物，例如，当涉及到某些癌症的免疫疗法时就不会这样简单，对免疫副作用进行处理后，临床医生会积极地恢复免疫治疗，因为免疫治疗有可能带来长期的获益。正是出于这个原因，美国临床肿瘤学会（ASCO）/国家综合癌症网络（NCCN）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等发布了管理免疫治疗副作用的指南。

然而，与ASCO/NCCN/ESMO的其他指南不同，ASCO/NCCN/ESMO的免疫毒性管理指南几乎完全没有高质量的证据，只是基于共识。简单地说，ASCO/NCCN/ESMO免疫毒性管理指南建议对轻度免疫毒性使用低剂量类固醇；对中度至重度毒性开始使用高剂量类固醇；对于严重的毒副作用，若使用了大剂量类固醇仍未得到控制，建议选择使用英夫利昔单抗或霉酚酸酯等药物，建议使用他克莫司、vedolizumab或静脉注射免疫球蛋白等作为附加选择。

免疫毒性可能危及患者生命，需要积极处理。然而，这些本身就有副作用的免疫毒性措施还没有经过充分验证，写入指南也仅仅是基于共识。对于免疫毒性，没有任何证据类固醇是否有效，正确的类固醇剂量和用药持续时间是多少，或者出现免疫毒性后，是否应该先尝试霉酚酸酯或英夫利昔单抗而不首先尝试类固醇，或者是否应常规预防。

未能将研究证据转化为临床实践

即使我们有了某些支持性护理干预的试验证据，临床医生也经常不会采取行动。现在是时候通过鼓励开展研究和临床上实施以证据为基础的支持疗法来改变这种状况了。

解决证据空白的办法很简单：开展更多的试验！药企开展的免疫检查点抑制剂的RCT试验多如过江之卿，其实这些药企应同时开展免疫毒性处理策略的临床试验，与另一种免疫毒性处理策略进行对比，并将试验结果汇总分析，获得免疫毒性处理方法的研究证据，这有助于药企在免疫疗法“me too”市场竞争中胜出。例如，诺华公司为了促进依维莫司的推广，开展了一项地塞米松漱口水的试验，证明可以减少转移性乳腺癌患者因药物引起的口腔炎。

解决证据空白，另一种解决方案是通过赞助学术机构开展试验，探索处理免疫毒性的各种治疗策略。

第二个挑战是无法将证据从试验转化为实践，解决这个问题需要肿瘤学家、学术界和专业团体更积极的参与。因为大多数的支持治疗药物都不贵，而且没有专利，一般不会有重大的继续医学教育项目或学术会议来促进这些支持疗法的使用。因此，有责任心的肿瘤学家应及时了解研究文献，并在临床实践中实施这些干预措施；孤立的学术组织和非营利组织，以及ASCO和ESMO专业团体也应该积极行动，通过教育、指南和学术会议来帮助将研究结果转化为普遍的临床实践。

文献来源：

Where Is the Evidence for Supportive Oncology- Medscape - Oct 29, 2020.