直肠癌放射治疗四大更新要点
结直肠癌发病率和死亡率一直居高不下，直肠癌的发病率与术后局部复发率通常高于结肠癌。近日，美国放射肿瘤学会（ASTRO）更新了直肠癌放射治疗临床实践指南，更新后的指南对直肠癌全程新辅助治疗（TNT）模式、非手术治疗（NOM）、选择性放疗等热点问题进行了阐述，为临床医生提供指导。
指南更新要点
1.新辅助放疗的指征
推荐 |
推荐强度 |
证据等级 |
推荐盆腔MRI用于直肠癌患者术前临床T和N分期 |
强 |
中等 |
II-III期直肠癌患者推荐行新辅助放疗 |
强 |
高 |
对于低复发风险II期直肠癌患者，经多学科讨论后，可以不做新辅助放疗（低复发风险定义为：T3a/bN0肿瘤位于距离肛门＞10cm，且MRI确定的环周切缘≥2mm，同时MRI下的无壁外血管受侵（EMVI）；T3a/b=1-5mm肿瘤侵出肌层） |
有条件 |
中等
|
对于T1-2N0 直肠癌患者，如果需要腹会阴联合切除术）（APR），则有条件推荐进行新辅助放疗，以提高保肛机会 |
有条件 |
专家观点 |
对于符合放疗指征的患者，推荐术前放疗而不是术后放疗 |
强烈 |
高 |
2. 新辅助治疗方案
推荐 |
推荐强度 |
证据等级 |
对于接受新辅助放化疗的直肠癌患者，建议常规同步放化疗50-50.4Gy/25-28次 |
强 |
高 |
对于接受新辅助短程放疗的直肠癌患者，建议25Gy/5次，不同步化疗 |
强 |
高 |
对于接受新辅助放化疗的直肠癌患者，建议仅使用5-FU或卡培他滨放疗同步增敏化疗 |
强 |
高 |
对于接受新辅助治疗的直肠癌患者，单纯应用化疗（FOLFOX或CAPOX）仅有条件推荐于临床试验 |
有条件 |
低 |
对于接受新辅助治疗并且无预示较高肿瘤复发风险因素的直肠癌患者，推荐放化疗或短疗程大分割放疗（高肿瘤复发风险因素包括：T3肿瘤距离肛门≤5cm或MRI下环周切缘＜2mm；cT4肿瘤或cN2, MRI下壁外血管受侵[mrEMVI]） |
强 |
高 |
对于接受新辅助治疗并且无预示较高肿瘤复发风险因素的直肠癌患者，有条件推荐（1）长疗程同步放化疗前或后，给予多药联合化疗（FOLFOX或CAPOX）；（2）短疗程大分割放疗后，给予多药联合化疗（FOLFOX或CAPOX）（高肿瘤复发风险因素包括：T3肿瘤距离肛门≤5cm或MRI下环周切缘＜2mm；cT4肿瘤或cN2, mrEMVI） |
有条件 |
低
|
对于接受新辅助治疗且有预示较高肿瘤复发风险因素的直肠癌缓则，有条件推荐（1）长疗程同步放化疗前或后，给予多药联合化疗（FOLFOX或CAPOX）；（2）短疗程大分割放疗后，给予多药联合化疗（FOLFOX或CAPOX）（高肿瘤复发风险因素包括：T3肿瘤距离肛门≤5cm或MRI下环周切缘＜2mm；cT4肿瘤或cN2, mrEMVI） |
强 |
高 |
对于接受新辅助化疗作为TNT治疗策略一部分的直肠癌患者，推荐3-4个月的FOLFOX或CAPOX方案（不联合其他药物，靶向药物或免疫药物） |
强 |
中等 |
对于接受新辅助放化疗，无计划再进行新辅助化疗的直肠癌患者，建议从放化疗结束到手术的间隔时间为6-11周 |
强 |
≥6周，高；6-11周，中等 |
对于接受新辅助短程放疗，无计划再进行新辅助化疗的直肠癌患者，建议从放疗结束到手术的间隔≤3天或4-8周（可能受益于术前降期的患者优选4-8周间隔时间） |
强 |
中等 |
3. 非手术和局部切除治疗
推荐 |
推荐强度 |
证据等级 |
如果经过多学科讨论后患者取得临床完全缓解（CR），同时满足以下条件，则有条件推荐进行NOM： a.患者将有永久性结肠造口或TME术后大便不完全失禁，并且； b.拒绝TME手术，并且； c.同意多学科团队密切随访。 |
有条件 |
中等 |
如果经过多学科讨论后患者为T2N0，同时满足以下条件，则有条件推荐进行新辅助放化疗+局部切除： a.患者将永久带结肠造口或TME手术后大便不完全失禁，并且； b.拒绝TME手术，并且； c.局部切除术后≤ypT1和R0切除，并且； d.同意多学科团队密切随访。 |
有条件 |
中等 |
对于考虑非手术或局部切除的直肠癌患者，推荐常规分割同步放化疗，50-54Gy/25-30次 |
强
|
中等
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对于考虑非手术或局部切除的直肠癌患者，有条件推荐常规分割同步放化疗之外的诱导或间歇期巩固化疗 |
有条件 |
中等 |
对于接受非手术治疗的直肠癌患者，建议在治疗结束后2-3个月，应用盆腔MRI，腹部/盆腔CT和结直肠镜评估治疗反应 |
强 |
中等 |
对于接受非手术治疗或局部切除的直肠癌患者，建议进行以下监测：治疗结束后2年内，每3个月行结直肠镜和肛诊检查，随后每6-12个月检查一次；治疗结束后2年内，每3-6个月行MRI检查一次，随后每6-12个月检查一次；治疗结束后2年内，每6-12个月行胸部/腹部/骨盆CT，随后每12个月进行一次（应至少持续5年） |
强 |
中等 |
4. 放疗剂量及放疗技术
推荐 |
推荐强度 |
证据等级 |
对于T3-4和/或N+直肠癌患者，建议临床靶区体积（CTV）包括直肠，直肠系膜淋巴结，骶前区淋巴结，髂内淋巴结和闭孔淋巴结 |
强 |
高 |
对于肿瘤累及盆腔前器官（如前列腺，精囊腺，子宫，阴道，膀胱）的直肠癌患者，CTV有条件推荐包括直肠，直肠系膜淋巴结，骶前区淋巴结，髂内淋巴结、闭孔淋巴结和髂外区域淋巴结 |
有条件 |
低 |
对于肿瘤累及肛管的直肠癌患者，除直肠，直肠系膜淋巴结，骶前区淋巴结，髂内淋巴结和闭孔淋巴结外，CTV有条件推荐包括髂外区域淋巴结和腹股沟区域淋巴结 |
有条件 |
专家观点 |
对于接受放疗的直肠癌患者，有条件推荐使用IMRT / VMAT技术（IMRT/VMAT技术更适合需要包括髂外或腹股沟区域淋巴结时或当3DCRT可能会导致较高毒性反应时） |
有条件 |
低 |
对于接受IMRT / VMAT治疗的直肠癌患者，有条件推荐每天进行图像校正 |
有条件 |
专家观点 |
对于CTV不包括腹股沟区域淋巴结的直肠癌患者，有条件推荐患者俯卧位方式固定照射 |
有条件 |
低 |
