徐莹莹教授vs陈前军教授 三阴性乳腺癌术前化疗两轮后治疗选择

徐莹莹教授：TNBC术前TAC两轮后SD尚可手术继续化疗

我的持方是“三阴性乳腺癌（TNBC）术前TAC两轮后SD尚可手术继续化疗”，主要从以下几个方面进行分析：

第一，新辅助治疗应该以治疗目的为导向，TNBC作为高侵袭性亚型，对新辅助化疗相对敏感，且pCR会转化为远期生存获益，non-pCR患者的生存显著差于pCR患者。CREATE-X研究证实卡培他滨辅助强化治疗可以提高三阴性乳腺癌non-pCR患者的DFS和OS，这也是通过新辅助平台获得体内药敏信息来指导治疗、改善生存的很好例证。目前，各大指南和共识均推荐对于有一定肿瘤负荷的TNBC患者，应优先选择新辅助治疗。所以对于可手术的TNBC患者进行新辅助治疗是意在提高生存，同时服务于局部。

第二，在乳腺癌早期和晚期阶段，对SD的解读不尽相同。在早期乳腺癌新辅助治疗中，将SD视为无效，是因为没有达到降期为手术服务的目的，是基于局部而言。而在晚期乳腺癌的解救治疗中，SD算作有效，是基于生存而言。既然可手术TNBC的新辅助治疗是立足生存，那么是否应该重新考量SD的意义，对亚临床病灶的控制也是新辅助的价值。并且，SD是一个正负区间的概念，既包括肿瘤增大但未达PD，也包括肿瘤缩小但未达PR。

第三，2个周期决策是否合理。大家希望通过早期评估来预测治疗的效果，一些小样本研究的确发现早期获得很好疗效的患者，后期达到pCR的可能性更高。但不能就此说明2个周期疗效没有那么好的“慢热型选手”最终不会获得pCR。GeparTrio研究就是通过2个周期新辅助治疗，对SD患者进行方案转换的尝试。结果表明，2个周期SD的患者最终获得pCR的比率要远低于CR或PR的患者，但其中依然有5.3%～6%的患者达到pCR。如此看来，此类“慢热型选手”可能有机会跑赢“快热型选手”。回顾性分析了我们中心的数据，纳入60例至少进行了4个周期新辅助治疗的TNBC。有一部分2个周期SD的患者在4个周期后达到PR，在最终10例pCR患者中，有8例出自2个周期的SD患者，在这8例患者中7例是缩小的SD。后续随访52个月的生存数据显示，2个周期的SD和PR患者DFS没有差别，而4个周期的PR患者DFS显著优于SD，提示2个周期决策为时尚早，这个时间点值得商榷。

第四，如果2个周期后手术，后续系统性治疗应如何选择？CREATE-X研究在新辅助阶段采用了至少4个周期治疗，提示只有在充分新辅助治疗后non-pCR的患者采用卡培他滨强化治疗才可能获得生存改善。2个周期手术后对non-pCR患者进行强化治疗，是无证据支持的。

另外，我们现阶段面临着精确疗效评估的困境，目前所应用的评估手段都没有那么完美，即便是比较公认的MRI。PD的评估较为直观，但对SD的判定可能并不准确。应用MRI进行疗效评估，依然只是看肿瘤直径，并没有充分应用其功能影像学效能。比如巢状退缩的患者，部分肿瘤细胞已经存在凋亡、坏死，仅凭体积测量评估是不准确的，找到真正SD患者才是治疗决策的基础和前提。

综上，2个周期SD患者要进一步区分为缩小SD和增大SD。对于缩小SD，可能由于评估误差导致，也可能是“慢热型选手”，应继续原方案化疗；对于增大SD，手术绝不是解决问题的方式，复旦大学附属肿瘤医院的TNBC亚分类和基于基因组生物标志物指导精准治疗的FUTURE研究提供了很好的思路，可以进行再穿刺，依据亚分型和多组学信息有的放矢的切换方案，继续系统治疗。

陈前军教授：TNBC术前TAC化疗2轮后SD尚能手术

大会设置辩论的目的是引导大家对相关议题进行深层思考。针对这一辩题，我们双方都提到GeparTrio研究，只是各自寻找这个研究中有利于自己辩题的点进行阐述，来完成大会分配的任务，可能临床实践未必是完全按照辩论时表达的观点做。针对给出的这一辩题，我们应更加关注于临床实践应该如何做？在临床实践中这类患者个人认为是需要进行分类而治的。我将从以下两个方面进行阐述：

其一，“2轮后SD尚能手术”说明本身就是可手术的，而对可手术的三阴乳腺癌新辅助化疗，在目前大家比较认可的目的只有2个：降期服务于保乳手术或者获得体内药敏信息。其二，对于徐莹莹教授所提到SD的评估问题我个人是认可的，增大未达PD和缩小未达PR的患者，我都将其之称为SD。但是显而易见，SD中有进展型SD（增大未达PD）和缓解型SD（缩小未达PR）。在上述两个方面，我们发现就需要4个维度思考：一个可手术三阴乳腺癌化疗2轮SD后如何处理？

如果新辅助的目的是降期保乳，2个周期TAC化疗后是缓解型SD，我想继续化疗是可以接受的，因为毕竟在起效而且只是2个周期，继续TAC方案如果完成6程，术后non-pCR患者则可参考CREATE-X研究进行辅助强化治疗，来提高生存，而且此类患者“将可手术变成不可手术”的风险是相对较低的。反之，如果2周期后评效为进展型SD，我个人则倾向切换手术，因为此类患者不管继续TAC方案还是换方案（如NX），PD率应该是远高于GeparTrio研究报道的SD人群的总体率3.7%～4.4%的。这样会大大增加“将可手术变成不可手术”风险。而对于可手术乳腺癌，即使出现1例这样的情况，对于外科医生而言都是不可接受。

如果新辅助的目的是获得体内药敏信息，2个周期TAC化疗后是缓解型SD，我想继续TAC化疗是可以接受的，而且只能设计继续TAC方案，因为继续完成标准TAC方案，术后non-pCR信息才能指导后续强化，如上所述，此类患者“将可保乳变成不可保乳”风险相对较低。同样的，如果是进展型SD建议切换手术，以免出现 “将可保乳变成不可保乳”的风险。

此外，如果我们的目的是降期保乳，从美容角度来说，目前相关整形或者再造等已经成型的技术是完全可以达到要求的。因此，没有必要冒着远大于3.7%～4.4%肿瘤进展的风险继续进行化疗，如果PD为不可手术，对于医生和患者来讲都是非常遗憾的。

还有，我们今天所辩论的对象是“可手术”患者，即可以治愈的患者。对于可治愈患者，我们要时刻记住B04研究许多患者（超过30%LN+，50%LN-患者）仅仅使用手术就可治愈，这就意味着，在系统治疗非常强大的今天，我们也不要忘记手术是治愈乳腺癌的重要方法。而SD意味新辅助系统治疗对局部肿瘤控制效果差，提示对其每天不停释放进入血行转移序列的肿瘤细胞的控制也较差，GeparTrio研究已经显示无论是继续原方案还是更改为非交叉耐药的方案进行新辅助化疗都会有大约30%的患者为SD，这30%的人群中有一部分人群可能仅仅需要手术即可治愈，目前我们没有能力将之分离鉴别出来，但是如果继续化疗，这部分人群就可能从可以治愈的疾病进展为不可治愈。这些都是我们在临床实践中需要认真思考的问题。

最后，徐莹莹教授提出的疗效评估的问题，由于当前对SD的评估还是相对比较粗放，期待未来包括功能影像学，分子生物学等精准化的方式来评估肿瘤对治疗的反应性，这些观点我是同意的，这类研究进展必然会对未来临床实践起到更好的指导作用。