贾方红 医保和卫生都需要不断自我审视
提起医改，很多人的脑海里都会闪现出“三医联动”这个词。但对于在这个领域从事相关工作的人来说，不管他是身处贴近政策制定的监管部门、科研机构，还是贴近产业界的行业协会、企业，对于医疗、医保、医药三者的“联动”水平，大家基本都保持着“还有很大进步空间”的保守态度。即便在轰轰烈烈的“深化医改”已经过去了十年的今天，仍然不断有人在研究“如何加强医疗、医保和医药之间的联动”这个基础性课题。
北京卫生经济学会医保专委会主任委员贾方红对这个问题有比较深刻的理解。工作近三十年来，她先后在北京市人社局、北京市医保中心、中国医院协会、北京卫生经济学会等多个医保、卫生领域的不同机构任职，但所承担的主要工作却一直以医保为核心，在医保政策研究、经办管理方面有着丰富的理论和实战经验。中国医疗保险（ID:zgylbxzzs）近日对贾方红主任进行了访谈，她从不同角度为我们阐释了“三医联动”到底难在哪。
中国医疗保险：结合您的工作经历，您认为从医保监管的角度看卫生系统和医疗机构，现在还存在哪些问题？
从医保的角度来看，卫生还没有充分发挥对医疗规范性和医疗质量监管的主体作用，一定程度上使得医保现在的工作有点“超范围”。比如医保经办部门现在很大的工作精力花在了药品、耗材、诊疗项目合理性的审核，以及打击欺诈骗保工作上。有时候医保拒付一个药品或者耗材，医院就会有意见，但实际上，这类单据可能会涉及到超药品说明书、超适应症用药；违反物价规定靠收费；分解住院、挂床住院等医疗行为不规范问题，其实相关部门都有明确规定。再比如现在打击欺诈骗保所查处的金额看起来触目惊心，但和过度医疗浪费的基金比起来就是小巫见大巫，解决源头上的问题其实更关键，也更有效。
所以说，很多监管工作应该由卫生部门在前端完成，医保在后端再继续配合。但现在对医疗规范性、医疗质量的前端监管不到位，一定程度上导致医保部门和医院之间的摩擦增多。
中国医疗保险：那根据您对卫生系统的了解，您觉得医疗机构对医保工作目标的理解是否存在一些偏差？
理解上确实存在一些偏差。卫生部门和医院一直觉得医保就是“控费”的，只要省钱就可以，这种想法就直接把医院和医保放在了相对对立的位置。但我现在一直在传输一个理念：医保的工作不是“控费”，是“控制不合理的医疗费用”。我们希望通过一种管理机制，调动医院、医生自我管理的积极性。
其实这种理解偏差对于很多医保从业人士也存在，在监管工作中更关注“堵”而忘记了“疏”。但这个问题很容易想明白，临床上很多知识确实非常专业，医保从业者在没有这种专业背景的情况下，所做的监管工作确实效果有限。所以如果一直和医院保持单纯的监管和被监管的关系，医保的工作一定会很难做，总是会出现“上有政策、下有对策”的局面。我们对医院考核次均费用，有的医院把一次费用分成两次。我们考核分解住院，有的医院就让病人今天先办一个出院明天再进院，总在博弈。
中国医疗保险：面对这种思维上的差异，怎样才能“求同存异”？
核心内容其实就一句话——卫生做卫生的事，做好前端考核调整；医保做医保的事，做好后端支付和配合监管。
从卫生的角度，卫生部门要在前端把医政的工作做好。技术上，利用好医院HIS系统的数据，基于这些数据去设置绩效考核指标、分析医疗行为的合理性。毕竟卫生在数据获得方面的优势要比医保大很多，而且也有更多善于统计分析的医学人才。同时行政上，充分发挥卫生部门对医院业务流程管理的权力。这些前端监管工作做好了，医保在后端再予以配合支付和进一步强化监管，工作机制就会顺畅很多。
另一方面，从医保的角度，首先肯定还是要加强过程监管，制度上尽快出台医保基金监管条例、定点医疗机构管理办法等制度性文件，行动上持续巩固打击欺诈骗保的态势。与此同时，要更加注重通过支付方式改革、绩效考核等途径引导医疗服务提供方“自己管自己”，并且在绩效考核方面可以考虑和卫生部门“联手”，双方一起来优化考核指标，最好是能够做到数据共享。
中国医疗保险：在这个过程中，您觉得医保应当如何加强内部建设？
就像我刚才说的，首先是理念上一定要有转变。第一，医保不能先把自己放在和医院对立的位置上，医保要主动和医院建立沟通渠道，倾听他们对医保政策的想法和建议。第二，要明确医保改革的最终目标，是通过机制建立调动医疗服务提供方自我管理的积极性，不能只做“头痛医头脚痛医脚”的事。
其次是在实际工作中，要更加注重以下三个方面：
一是自上而下加强医保从业人员的专业素养培训。一方面要加强核心业务学习，比如国家医保政策的变化和发展方向，当地各项医保政策的执行情况；另一方面也要学习、掌握临床、药学、财务、管理、法律知识，这些知识和医保工作有直接关系，在制定政策和审核工作中时常会涉及到。比如医保部门可以采取定期请医院的临床专家授课的方法，了解医疗技术和药物的前沿进展。
二是主动加强与医疗机构的沟通，这点对于经办机构尤其重要。医保部门可以到医疗机构调研，倾听医院管理层和临床医生的意见，了解医保政策在医院落地执行时遇到的问题；也可以建立医保申诉渠道，允许医院对于一些存疑的医保拒付或者执行困难的医保政策提出异议。
三是加强各地医保系统的交流。虽然各地实际情况有所不同，但一些创新的工作理念、工作方式是可以互相借鉴的。尤其是在当前医保制度改革全面推进的时期，新的政策文件层出不穷，各地医保系统普遍感受到了较大压力，就需要加强彼此间的交流和学习。
中国医疗保险：对于当前关注度比较高的医保支付方式，您有什么想法和建议？
国家先推出了DRG试点，最近又推出了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，有的人就觉得有点混淆，我认为是在进一步探索多元化复合式医保支付方式，对我国大部分地区来说，由于经济发展水平、基金承受能力不同，直接推行一种支付方式肯定存在一定问题，所以探索不同的支付方式，更符合现阶段我国国情。
北京DRG试行比较早，我就针对DRG谈谈自己的想法。首先，要明确DRG最早在国外推行的时候，主要是作为一种加强医疗服务质量监管的手段，但是现在可能大家对它的控费作用关注更多，多少忽略了医疗质量，这点要注意。其实没有总额预算控制的话，有的时候实施DRG对医保基金的支出会更多。
其次，要建立DRG付费标准的动态调整机制。目前的付费标准都是基于各医院前几年的实际医疗费用测算出来的，但是这个费用本身就存在一定水分，医疗行为进一步规范以后费用有可能下降，所以DRG运行一两年以后就需要根据结余情况进行调整。同时，也要给医疗机构提供申诉通道，对于医院需要引进新药、新设备、新技术可能导致的病组费用上涨，可以通过召开专家论证会对费用的合理性进行论证，避免DRG阻碍医疗创新。
最后，要进一步加强医疗行为监管。DRG还是有可能对医疗规范性带来潜在风险的，医疗机构可能会出现高靠分组、将应该在住院进行的项目转到门诊等不规范行为，这方面需要卫生和医保携手努力，并且需要充分借助数据的力量进行全过程监管。
中国医疗保险：您在学会、协会任职多年，您觉得学会、协会在医保制度改革中能够发挥什么样作用？
可以倾听、反馈各种不同的声音。现在企业、医院都缺乏一个可以和医保部门沟通交流的平台，他们对医保政策的意见、执行中遇到的困难没有渠道反馈。以前医保在这方面的资源比较匮乏，这两年随着医保局的建立，各地的学会、协会也逐渐成立，我们就应该把这些资源利用起来，让它们成为外界和医保沟通的桥梁，这对研究、制定、优化医保政策非常有帮助。
近期国家医保局可能会启动医保政务信息直报点试点工作，就是为了扩展医保信息来源渠道，更加全面、准确地掌握各地情况、行业动态，发现政策执行、医保经办方面的问题。第一批信息直报点的范围除了行业协会，还可能涵盖地方医保局、媒体、高校和科研机构、医疗机构等。我觉得这是一个非常好的开端。
中国医疗保险：对于新时期医保制度改革，您还有哪些建议？
我想说两点。第一，从中央到地方，都要充分发挥医保中心的作用。一个强大的医保中心能够在医保政策落地执行、医保数据收集利用方面发挥非常大的作用。尤其是国家医保中心，在指导各地加强医保基金运行监控，加强对定点医疗机构、定点零售药店管理方面扮演了重要角色。
第二，是加强医保数据的利用。我在北京市医保中心工作了很多年，曾经也在全国介绍过工作经验，主题就是“数据指导管理”，你掌握了大量数据，就能发现若干个问题，通过发现问题来进行有针对性地检查和监管，就会取得特别好的效果，医院也能心服口服。现在我们已经有了统一的医保标准编码，以后数据的报送质量应该不断提高，这时通过数据监控就可以随时发现问题，对日常监管和飞检都有很大帮助。
