经阴道植入网片手术并发症的理解与认识
盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是中老年女性的常见疾病。国外研究显示，女性POP的发生率约为6.8％。我国的一项横断面调查结果提示症状性POP占成年女性的9.1%，50～69岁女性的发病率最高。美国一项针对7850万人口的流行病学调查发现，每10万人中就有76人因POP行网片手术，而经阴道植入网片（transvaginal meshe，TVM）手术占这些手术的74.9％。
手术治疗是中重度POP的主要治疗手段，手术途径有经阴道和经腹腔2种，必要时可以两者联合手术。可选择的手术方式包括应用移植物的各类盆底重建和悬吊手术，以及自体修复类手术，如阴道壁修补及封闭性手术等。TVM手术作为一种经阴道微创的自然通道手术，得到更为广泛的应用，随着手术并发症的逐渐增多，美国食品药品监督管理局（FDA）曾于2008年及2011年2次对TVM手术发出警告。通过长期的实践及随访，我们认识到严格把控网片应用的适应证，以及规范的手术操作是减少TVM手术并发症的关键。对手术并发症的探讨有助于我们更好地理解并发症的根源，从而更加有效地预防并发症的发生。
1 TVM手术并发症
TVM手术并发症可分为围手术期并发症及术后并发症，围手术期并发症主要包括术中出血和损伤；术后并发症主要包括网片暴露、侵蚀、疼痛、复发、感染、排尿排便异常等。
1.1 术中出血 TVM手术基于对盆底解剖结构的精准认识和对手术操作技巧的熟练掌握，术中操作不熟练或解剖结构的异常，都有可能导致血管损伤出血。国外文献报道TVM手术术中出血的发生率为0.6%～2.3%，而国内报道为1.01%～2.8%。FDA报道2008—2011年，有3例TVM手术的死亡病例与网片放置操作相关，包括2例肠穿孔病例和1例出血病例。由此可见，虽然TVM手术出血的发生率不高，但预后不良，是我们开展TVM手术时尤其需要关注的一个问题。
预防出血的发生，根本是要熟练掌握盆底解剖和手术技巧、操作要点，熟知每个穿刺路径，孤立、穿刺、放置网片均做到熟练及规范。对于小静脉出血一般阴道填塞消毒纱布压迫48～72 h；对于较大量的出血或是动脉损伤出血，可行髂内动脉栓塞并局部压迫止血；对于严重出血保守治疗无效，短期内失血过多导致血压下降、失血性休克者，或局部形成血肿较大影响功能者，则需立即手术止血。
1.2 术中损伤 因盆底解剖结构复杂、周围器官关系密切，如手术中操作不当，则容易引起周围器官的损伤，以膀胱、直肠损伤最为多见。在分离阴道前后壁与膀胱、直肠间隙时，解剖层次不清，以及穿刺时，膀胱直肠分离不充分，或穿刺方向不正确，均可能由穿刺针损伤膀胱直肠。国外报道TVM术中损伤的发生率为1.2%～3.5%，国内报道为0.67%～2.1%，而膀胱肠管损伤发生率为3.5%。
由穿刺针造成的膀胱损伤可退出穿刺针重新穿刺，膀胱破口可不用缝合，只需保留尿管开放1周，可自行愈合。如有较大的膀胱破口，则需缝合修补，术后保留尿管开放7～10 d。如术中发现直肠损伤要及时进行修补，术后禁食水、静脉高营养10～14 d。如术后发生膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘，则需要二次手术修补甚至造瘘。
1.3 网片暴露、侵蚀 网片的暴露是TVM手术最常见的并发症，发生率为1.3%～16.6%，其中国外报道为5.7%～16.6%，国内报道为0～11%。TVM手术术后网片暴露发生率各中心报道差异较大，说明网片暴露的发生并非不可避免，我中心统计2004—2011年术后网片暴露的发生率为4.58%，2012—2018年明显下降至0.26%。
网片暴露的发生与术者手术技巧有一定的关系，随着手术操作的熟练掌握，发生率也明显下降。如术中阴道壁黏膜分离过薄、网片堆积、挛缩或术中合并血肿，术后合并感染等都是导致网片暴露的诱发因素。网片暴露多发生在术后6个月以内，以阴道壁近穹隆处居多，阴道前壁、阴道后壁次之。应用六翼网片的全盆底重建可以减少阴道后壁网片暴露的发生。网片暴露者多有阴道间断流血、排液、会阴部不适、性交疼痛等症状。网片侵蚀是由于手术中分离阴道壁过薄，膀胱直肠有损伤的前提下，在阴道、膀胱或直肠黏膜可见网片组织，多发生于术后6个月以上，且侵蚀的面积较小。虽然网片侵蚀较少见，但后果比较严重，如侵蚀膀胱、直肠、尿道等，一般有反复泌尿系统感染、间断尿血、便血、腹股沟不适等症状。
为避免术后网片暴露和侵蚀的发生，手术操作中要注意分离阴道壁全层，如网片存在于膀胱或直肠组织中，则术后必然会发生网片的侵蚀。放置网片时要平整不要有皱褶，缝合阴道切口时张力不要太大，手术中及术后充分止血。
同时，加强TVM患者围手术期的管理，对于降低网片暴露和侵蚀的发生率也尤为重要。术前要行充分的准备，注意阴道消毒，术后预防性使用抗生素预防感染，对于绝经后患者术后局部应用雌激素软膏3周以上，术后3个月内避免性生活。
小的侵蚀和暴露可通过直接剪除异物，涂抹雌激素软膏，温水坐浴、应用抗生素进行治疗；大面积的暴露则必须手术剪掉暴露的网片并进行清创缝合；一般情况下，大多数的患者均可以治愈。网片的侵蚀需要手术切除侵蚀网片并行缝合，以防瘘管形成。
1.4 盆腔坠胀不适感及疼痛 TVM术后盆腔坠胀不适感发生率约为6%左右。国外研究统计全盆底重建术后1～2周疼痛发生率为0～25%，国内为2.24%～22%。我中心2004—2011的发生率为2.25%，2012—2018为0.68%，平均为1.2%。术后盆底疼痛最常见于后盆腔-骶棘韧带处，约占75%，前盆腔次之，约占20%，其他部位约占5%。
术后疼痛产生的原因一部分与患者自身因素有关，骨性疾病如骨质疏松、骨代谢疾病、脊柱和神经来源疾病如腰间盘突出等，可诱发术后疼痛；另外，网片固定位置异常、网片伸展不良、血肿、炎症持续存在等手术相关因素也可导致术后疼痛的发生。如网片固定在盆底肌肉组织中，则可发生排便、坐立或性生活等过程中的疼痛。此外，瘢痕结节、粘连、张力过大、挛缩、感染等均可引起术后相应部位的疼痛。
疼痛预防的主要措施包括：术中操作中注意分离组织充分、解剖层次清晰、穿刺位点准确；放置网片时无张力和展平，网片固定时要将网片的远端和近端分别固定于相应的阴道壁筋膜及宫颈环上，这样有助于避免网片的挛缩而导致的盆底疼痛；预防性应用抗生素防止感染；鼓励术后早期活动等。
对于已发生的术后疼痛，如有明确疼痛点，或运动相关的疼痛，可行手术松解，如有触痛结节，予以剪除。如无明确疼痛点，则可行保守治疗如理疗、生物反馈治疗、坐浴、活动锻炼等；与网片暴露相关的疼痛，可将网片暴露部分修剪，局部黏膜愈合后疼痛则可消除。
1.5 复发 目前多数学者认为术后复发不作为POP的术后并发症，但复发病例术后效果不佳，因此简单介绍。TVM手术以盆底整体理论为基础，通过将网片确切悬挂于适当的位置来修复盆底缺陷，能降低解剖学复发率，在解剖学的恢复方面优于传统手术。Allègre等通过对应用网片及自身组织修复手术效果对比发现，盆底重建的网片复发率为8%，传统手术为22%。国外文献报道盆底重建手术复发率为4.9%～10%，国内文献报道为0～15.3%。术前脱垂部位诊断不准确导致手术方式选择不正确，术中分离、穿刺、网片的悬吊和固定不到位是TVM术后复发的最根本原因。随着对盆底重建理念理解的加深和手术技巧的提高，TVM手术复发率也明显下降，我中心统计2012年以前的TVM术后复发率为2.35%，2012—2018年降至0.68%。
复发部位以近穹隆处（宫颈延长、子宫脱出）最多见，约占55.2%；其次为阴道前壁，占26.3%；阴道后壁复发占18.5%。对于有症状的复发病例，主要采取手术治疗的方式，以创伤最小的手术为首选，如骶韧带固定术、阴道闭锁术或网片再固定；对于子宫脱垂复发行切除子宫；穹隆复发行穹隆再造；阴道前后壁的复发则要取出关键部位的网片重新用非植入材料固定；有盆底疝需行疝囊修复，必要时可阴道封闭。
预防TVM术后复发最主要的是对盆底重建术式的全面理解和术前对器官脱垂的充分评估，正确评估脱垂位置并在手术中准确将网片悬挂到位是避免术后复发的关键。另外，术后还应避免过早或过大的加腹压动作，做好日常维护。
1.6 感染、瘘道形成 TVM手术由于应用替代材料植入，预防感染尤为关键，术后感染常见症状为从体表穿刺孔或阴道内切口处持续或间断性排液、切口不愈合、局部红肿，严重者伴有发热、乏力等全身症状，长期的感染会诱发穿刺部位瘘道的形成。感染的发生与术前术中消毒及无菌操作不规范有关，术前阴道消毒、术中无菌操作、术后抗生素的应用等，均可预防感染发生。发生感染后要局部病灶区域坐浴、清洗消毒、清除暴露网片，必要时需手术清创，清除感染网片组织。
1.7 排尿功能障碍 TVM术后可出现压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）症状，一部分患者脱垂前即有SUI症状，脱垂加重后SUI症状消失，而脱垂解剖复位后，SUI症状再次显现，为隐匿性SUI。也有一部分患者术前无SUI病史，而为术后新发。由于术后疼痛及神经血管损伤，部分患者可出现排尿障碍和尿潴留。排尿困难可能与阴道前壁切口处缝线刺激或局部组织水肿引起疼痛，或者手术的刺激使膀胱括约肌痉挛有关；此外，网片张力过大压迫尿道或是手术改变了膀胱颈的位置，也可引起排尿困难等。术后新发的膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）的发生与术后感染、术后异物反应及尿道解剖学梗阻有一定的关系，临床常表现为尿频、尿急或尿痛等。
大多数排尿困难者通过给予保守治疗，如对症处理（扩张尿道）、延长留置尿管时间、物理治疗（盆底电刺激及生物反馈治疗、针灸、理疗等）、消炎药物后，均可痊愈。少数顽固性排尿困难和尿潴留，则需要仔细检查以明确病因，若为网片张力过大或网片放置位置靠近膀胱颈，造成出口梗阻引起者，则需要二次松解或调整网片。
预防新发的OAB，术中选取阴道前壁切口时一定要注意切口远端避开尿道近端和膀胱颈位置；术后处理措施包括膀胱训练、物理治疗（盆底电刺激及生物反馈治疗、针灸、理疗等）、消炎药物及抗胆碱能药物等；尿道口周围局部应用雌激素软膏涂抹，及耻骨联合上部热敷理疗有助于缓解症状。
新发SUI的处理方法主要为对症治疗、膀胱训练、物理治疗（盆底电刺激和生物反馈治疗、热敷理疗等）、局部应用雌激素等。如术后3个月患者仍有明显的SUI症状，甚至加重，则可行尿道中段悬吊带手术治疗。
2 对POP及其并发症的正确理解
POP就诊患者往往高龄、身体条件差、合并症多，发生并发症的可能性增加，并且很难有二次手术的机会；年轻患者则性生活活跃，对功能恢复要求强烈。因此，针对不同特点的患者进行个体化治疗对降低并发症的发生是十分必要的。
TVM手术并发症的发生很少是术式本身的问题，大多数并发症可通过手术技巧的提升如医生专业培训、经验积累以及准确的术前评估得以有效的避免和预防。对疾病的正确认识和理解、清晰准确的诊断、选取适当的术式可有效避免术后复发的发生；术中手术技巧的熟练掌握、分离层次清晰、网片悬吊固定的确切是避免术后复发的决定因素；术中操作得当、无菌观念、分离、缝合、穿刺技术过硬是避免术中损伤及术后网片暴露侵蚀感染等并发症的关键。由此可见，TVM手术对于术者自身的素质要求较高，既要对疾病有正确的理解与认识及准确的诊断，又要具有完善的手术操作技能，良好的盆底空间想象能力以及丰富的盆底手术临床经验。同时围手术期的护理和术后随访，也是预防术后并发症的重要方面。
TVM手术并发症并非不可避免，只有正确理解盆底、全面准确诊断、正确选择术式、术前准备充分、术中解剖明确、细化细节、操作技术熟练、术后处理恰当，才是预防并发症的关键（参考文献略）
