筑实民生基底 扩大长期护理保险试点

从2016年国家人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》以来，我国的长护保险试点工作已经进入了第五个年头。

在人口结构日趋老龄化的今天，长护保险制度建设的意义不言而喻。

长期护理保险（以下简称“长护保险”）是为因年老、疾病或伤残而丧失日常生活自理能力从而需要长期照护的人，提供护理费用或护理服务保障的社会保险制度。探索建立长护保险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是健全社会保障体系的重要制度安排。

近日，国家医疗保障局发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，进一步深入推进长期护理保险制度试点，在原有试点城市的基础上增加北京市石景山区、天津市、山西省晋城市等14个试点城市，并对长护保险试点的参保和保障范围、资金筹集、待遇支付提出了更具体的政策要求。

2016到2020：长护保险试点走过的路

2016年6月27日，人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（下称《试点意见》），提出将上海、成都、长春等15个城市和2个重点联系省份纳入首批国家试点，正式启动长护保险试点工作。

试点工作启动后，各试点地区根据自身实际情况开展了探索，取得了一系列显著成效，不仅让试点地区的失能人群享受到了长护保险政策待遇，减轻个人和家庭负担的同时提高生活水平质量。其次，推动地方初步形成了长期照护服务市场，培育了一大批市场化的专业照护组织，也为相关老龄产业的发展带来巨大机会，形成新的经济增长点。此外，引入长护保险也推动了医疗服务和照护服务的划分，让失能人员在家或养老机构也能享受照护报销——试点城市中定点服务机构共计超过3000个，享受长护待遇的人中有7成左右可以享受居家待遇。由此，解放了这部分人对医疗资源的长期使用，在降低个人和家庭的医疗成本的同时，提高了医疗资源的使用效率。

试点工作推行三年后，长护保险在试点城市发挥的积极效益已经充分显现出来，2019的政府工作报告提出“扩大长期护理保险制度试点”。随后，国家医保局启动了评估工作，研究评估长护保险试点的实施效果和扩大试点的可行性，并在2020年5月发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见（征求意见稿）》，9月发布正式文件，就长护保险试点的筹资、待遇、管理等制度设计的框架性问题给出更加明确、清晰的指导意见，同时扩大长护制度试点，将试点从原来的15城扩展为每省1城：原试点继续保留，重点联系省份不再新增试点城市，其他省份每省新增1个符合条件的城市开展试点。

扩大试点范围的同时，进一步明确制度框架

相比于之前人社部发布的试点文件，此次国家医保局发布的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》的亮点主要体现在三个方面：一是明确了长护保险孤立险种的地位，提出“坚持孤立运行，着眼于建立孤立险种，孤立设计、孤立推进”；二是提出进一步扩大试点范围，原明确的试点城市和吉林、山东2个重点联系省份按本文件要求继续开展试点，其他未开展试点的省份可新增1个城市开展试点；三是在充分汲取试点地区经验的基础上，就长护保险制度设计的几个关键问题——参保和保障范围、资金筹集、待遇支付等做了进一步明确，为下一步试点工作的开展提供指导。

具体来说，在参保和保障范围方面，文件指出试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人。这之所以选择从职工医保起步，主要是因为这类群体收入稳定，具有参保缴费的经济基础；此外也可以通过优化现有筹资结构，在不增加单位负担的情况下形成参保缴费机制设计。并且，指导意见也为地方试点留下了充足的探索空间，提出有条件的地方可综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素，逐步扩大参保对象范围，调整保障范围。

在资金筹集方面，从我国目前15个长护保险试点城市的探索经验来看，目前试点地区基金运行总体平稳。但是从资金来源和筹资结构来看，有些地方依赖于医保基金的划拨，还存在渠道单一、结构不合理的问题。因此本次文件对“建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制”提出了更加明确的意见，要求筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担，其中单位缴费基数为职工工资总额，起步阶段可从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出，不增加单位负担；个人缴费基数为本人工资收入，可由其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴。这将更有利于体现长护保险作为一种社会保险的“责任共担”。

在待遇支付方面，以往制度试点的关注焦点主要在于对失能人员的评估认定标准以及待遇保障水平等，本次文件也进一步做了明确。在待遇申请程序上，明确“经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定的重度失能参保人员，可按规定享受相关待遇”；在待遇保障水平上，则以“保障基本”为基本原则，明确长护保险提供的是“基本护理服务”，明确基金支付水平总体控制在70%左右。同时，通过实施差别化待遇保障政策，鼓励参保人更多利用居家和社区护理服务。

稳妥推进，深入开展试点，做好顶层设计支撑

虽然长护保险试点取得了一系列正面的社会效应和经济效应，也已经明确了未来将按照“孤立险种”的方向设计，但此次文件仍然选择继续“扩大试点”而非直接在全国推开这项制度。这是适应当前经济社会发展实际的选择。笔者认为主要有以下几个方面的原因：

首先，对于拥有庞大人口基数的中国来说，设立社保新险种将会影响数以亿计的参保人，本身就是一件需要慎之又慎的事情，筹资水平、待遇水平、保障范围等制度核心问题都需要反复研究设计所以对于长护保险这种新生事物，短期内仍需通过进一步试点，形成成熟的制度模式后再推开。

其次，长护保险由于其本身的特殊性，目前在筹资机制、待遇保障机制等框架性问题上，还需要通过进一步扩大试点，寻求制度顶层设计的“最大公约数”，确保将来能够在全国范围内平稳推开。而此次文件对长护保险试点的参保和保障范围、资金筹集、待遇支付提出了更具体的政策要求，无疑能够为下一步试点城市的制度统一提供指导意义。

最后，是老龄化社会对长护保险的制度设计带来了一系列挑战。截至2019年底60岁及以上人口达2.54亿，失能人员超4000万，并且这一指趾还在不断增长，预计“十四五”期间我国老年人数量将突破3亿大关。在这种情况下，长护保险的制度设计就需要更加具有前瞻性，要对资金需求量、护理服务需求量进行充分、科学的测算。

制度建设并非一日之功，长护保险要想真正成为一个可以惠及全民的孤立险种，就必须在制度设计中综合考虑经济社会发展水平、人口结构变化、医保基金运行情况等多方面因素，循序渐进扩大试点所覆盖的地区、人群范围，在不断积累和优化过程中稳步走向成熟。