PICC 置管天天见，这 6 大术后并发症怎么办？
CVC、PICC、PORT 术后都会发生各种并发症，如堵管、渗血、感染等。本文先介绍 PICC 常见并发症的类型及处理方法。
静脉炎
静脉炎是 PICC 置管后最为常见的并发症之一，其发生率为 15% ～30%。根据病因将静脉炎分为机械性静脉炎、细菌性静脉炎、化学性静脉炎和血栓性静脉炎。随着 B 超引导下塞丁格技术的应用，PICC 多留置在上臂部位，机械性静脉炎的发生率已明显减少。
处理办法：
临床上常用多磺酸黏多糖乳膏、双氯芬酸钠乳膏涂搽患处，75% 乙醇溶液、50% 硫酸镁溶液湿敷，如意金黄散外敷，使用水胶体敷料，热敷或红外线照射等。
案例分享:
患者，女性，肠癌多发转移。2018-05-03 在更换敷贴后去足疗店足浴。由于患者体型消瘦，敲背、揉肩动作后对置管静脉造成了冲击，导致局部出现红肿热痛，并有发热，体温 37.8℃。经评估，考虑机械性静脉炎。
后续处理：置管侧肢体减少活动；局部用水胶体透明贴帖敷（可 3-7 天更换一次）；红外线一日 2 次照射，每次 30 min。经处理，一周后症状缓解。
穿刺点渗血、渗液
指 PICC 置管后血液或液体沿导管从穿刺点渗出。文献报道，肿瘤患者穿刺置管后 24 h 内穿刺点出血、渗血问题高达 80%。穿刺点渗血多见于穿刺后 12～24 h，常和患者自身疾病及营养状况、凝血功能、局部感染、护士穿刺及维护技术、患者健康教育等有关。
处理办法：
1. 若为穿刺点渗血，局部可用藻酸盐敷料、明胶海绵、无菌纱布等局部按压，外用无菌透明敷料固定，如果凝血功能正常，随着伤口的修复，渗血症状会逐渐停止。如果出血量大，出现敷料潮湿、松动，要患者及时来院就诊更换敷料。
2. 若为穿刺点渗液，其原因比较多，先要明确原因，再进行对症处理：
非感染性炎症性渗液：主要是与个体对导管材质、医用黏胶过敏所引起。皮肤消毒后，可使用藻酸盐敷料或无菌纱布覆盖穿刺点，外用透明薄膜敷料固定导管。如覆盖穿刺点，至少 2d 换药一次。
淋巴漏液：往往是穿刺时误伤淋巴导管所致，处理起来会比较棘手，甚至可能要拔管。局部可用无菌纱布、藻酸盐敷料、明胶海绵等覆盖，用于吸收渗液，必要时在透明敷料外用无菌纱布折叠后，再用弹力绷带进行压迫。
纤维蛋白鞘形成：常常是输液时渗液，停止输液后不出现，采用尿激酶溶栓后可消失。
药液性渗液：多与导管弯折磨损、导管破裂有关，输液时渗液，停止输液时渗液减少或停止。
案例分享:
如下图中的 PICC 导管，在维护冲管时发现渗液，经评估考虑导管破损，予修剪导管后拍胸片确认导管尖端位置后，继续留用。
导管相关性感染
导管相关性感染包括穿刺点感染和导管相关血流感染（CRBSI）。如果发现置管处有红、肿、热、痛或无任何原因的发热，还有使用导管输液或维护冲管后出现发冷、发抖等现象，有可能发生了导管相关血流感染，告知患者及时来院就诊。
处理办法：
穿刺点感染：出现穿刺点感染时要及时就诊，局部有脓性分泌物要尽量挤出，局部用碘伏湿敷 15 min 后，用生理盐水擦洗干净，用银离子藻酸盐敷料覆盖在穿刺点，外用透明薄膜敷料覆盖。局部热敷可促进炎症消退。必要时取分泌物培养，口服或静脉使用抗生素。
案例分享：
下图中的患者，2019-07-04 发现局部穿刺点感染，局部予银离子藻酸盐敷料处理。
2019-07-08，更换时可见局部红肿已消退。
CRBSI：是指留置血管内导管患者或在拔除导管 48 h 内，出现发热、寒战等表现，伴或不伴白细胞升高，外周静脉血培养细菌或真菌呈阳性，或者从导管段和外周血培养出相同种类和药敏结果的致病菌。
案例分享：
如下图中的患者在留置 PICC 期间，化疗后并发金葡菌感染+静脉血栓形成，在当地医院换药后症状加重，后予拔除导管，并予抗感染和抗凝治疗。
局部用银离子藻酸盐敷料+水胶体透明贴进行处理。
下图是处理 1 周后局部穿刺点情况。
导管堵塞
导管堵塞分为血凝性堵塞和非血凝性堵塞。导管堵塞临床表现有输注困难、无法抽回血或回血缓慢、无法冲管，可以看到导管内有沉淀物或血凝块、输液泵持续高压报警。
血凝性堵管可通过溶栓治疗再通导管；非血凝性堵塞一般由于药物配伍禁忌致药物沉淀所致，很难再通导管，所以以预防为主。需确保正确封管、冲管，注意药物配伍禁忌，定期复查胸片，评估导管功能，尽量减少导致胸腔内压力增加的活动。
处理办法：
检查体外导管是否打折，病人体位是否恰当，调整体位，确认导管尖端位置正确。
可用 5 ml 或 10 ml 注射器缓慢回抽，抽出血凝块。注意：不可用暴力推注，以免导管破裂造成导管性栓塞。
根据堵塞程度进行处理：
不完全堵塞：及时用生理盐水脉冲式冲管；如冲管无法缓解，可以用 5000U/ml 脲激酶，注入 1 ml，保留 30 min，回抽后弃去，立即用 20 ml 以上生理盐水脉冲冲管。
完全堵塞：利用负压注射技术冲洗导管使导管再通。
三通管分别连接导管、20 ml 空注射器、装有尿激酶注射器；
开通空注射器与导管连接（尿激酶注射器端关闭）通路，回抽后关闭该通路，使导管内形成负压；
开放三通使尿激酶注射器与导管相通，尿激酶进入导管内，保留 0.5～1 h 后用 20 ml 空注射器回抽通畅，再用 20 ml 生理盐水脉冲冲管；
如果回抽不畅，再重复以上步骤数次直至再通，如果不能溶栓再通，多为非血凝堵塞，可考虑拔除导管。
静脉血栓形成
以患者的临床表现作为主要的分类标准，输液导管相关静脉血栓形成（CRT）分为以下 4 类：深静脉血栓（DVT）、血栓性浅静脉炎、无症状血栓、血栓性导管失功。
静脉血栓形成主要表现为患者自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛，检查患肢呈凹陷性水肿，皮温高，患肢可出现浅静脉显露或扩张，基础臂围增加＞2 cm，也可以没有临床症状。
处理办法：
当患者出现疑似 DVT 的症状和体征时，应行超声检查以确诊。诊断导管相关性 DVT 后，进行血常规和凝血功能检查，了解患者已在使用的抗血小板药物及抗凝药物情况，测量臂围，检查导管的通畅性，评估导管是否有异位或移位，是否合并感染，评估患者后续静脉治疗对导管的依赖性，并请相应科室会诊。
目前指南均不推荐在发生血栓后常规拔除导管。若导管通畅性良好且尖端位置无异常，患者治疗仍然需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留导管，并正常用于临床治疗。对于上肢 PICC 继发的 DVT，通常不需要绝对制动。
拔管指征有：治疗已不需要该导管；导管功能已丧失；导管位置异常；合并导管相关血流性感染。
案例分享:
患者，女性，55岁。右乳癌术后7年余，发现多发转移一年余。左上肢第三次置入PICC导管，本次置入血管为左侧肱静脉，置管术后第2天，发现左上肢肿胀，两侧臂围相差2.5cm。B超提示左侧贵要静脉血栓形成。
依诺肝素钠 4000 Axa IU 抗凝治疗。3天后，左上肢肿胀较前减退，臂围21.5cm。
皮肤问题
PICC 在留置期间的皮肤问题有接触性皮炎、过敏、张力性损伤等。可表现为穿刺点及周围皮肤发红、丘疹，伴瘙痒感，严重者出现水泡、渗液。
处理办法：
对敷料过敏者合理选择敷料，水胶体敷料适合过敏体质和易出汗的患者。使用上述敷料无缓解的患者，可使用无菌纱布覆盖穿刺点，增加过敏部位皮肤透气性。患者出汗多时，应增加换药频率。
案例分享：
皮肤并发张力性损伤，局部用水胶体透明贴进行处理。
皮肤并发接触性皮炎，局部皮肤消毒后用生理盐水清洗干净，内置水胶体溃疡贴，外用透明敷料固定。
以上为 PICC 留置期间较为常见的并发症，除此以外，还有导管异位、导管损伤、导管拔除困难等并发症。希望此文对临床有所帮助，有不同观点，欢迎在文末留言。
