癌症转移了 一定不能根治吗？
癌症的早期发现和早期治疗，可以提高治愈机会和获得长期生存。但是，转移性的晚期肿瘤是不是就一定不能根治呢？随着研究的进展，很多晚期肿瘤患者也获得了治愈的机会，从而实现了长期生存。其中“寡转移”概念的提出，给许多原本不能治愈的患者带来了治愈的希望。
今天，我们请到了嘉会国际肿瘤中心蒋京伟医生和大家分享“癌症寡转移”的研究进展。
我们知道，癌症发展到一定阶段，癌细胞就会发生转移。癌细胞转移是指癌细胞从原发部位通过淋巴管、血流、种植等途径，转移到其他器官或淋巴结的过程，从而形成与原发部位肿瘤病理类型相同的转移瘤。癌细胞一旦转移至其他器官或远处淋巴结，即为晚期肿瘤。
转移是恶性肿瘤的主要特征之一。既往认为，癌症一旦发生转移，就无法通过手术来根治，只能依靠内科药物治疗和放射治疗等手段来控制肿瘤。
但是，随着新药的研发和临床研究的进展，逐渐发现，有许多“寡转移”的晚期癌症患者，通过规范的综合治疗，可以达到治愈的水平，从而实现长期生存。
什么是癌症的寡转移？
寡转移最早由芝加哥大学生物科学系前主任 Samuel Hellman 和医学中心放射和分子治疗科主任 Ralph Weichselbaum 在 1995 年提出，指肿瘤转移过程中的一种中间状态，它是介于局限性原发瘤及广泛性转移瘤之间的阶段，尽管不同的肿瘤及指南对寡转移的定义不完全相同，但通常指转移灶小于等于5个[1-2]。
寡转移是介于早期和广泛转移性癌症之间的一种中间状态。对于这种肿瘤，采用局部治疗和系统药物治疗的综合治疗模式，局部治疗方法如: 手术、放疗和射频消融等，全身的系统治疗方法如: 化疗、靶向治疗、内分泌治疗等。寡转移病灶通过这种综合治疗模式，可以提高治愈率，延长生存时间。
因此，寡转移代表潜在的可根治状态，寡转移的综合治疗模式在结直肠癌、肺癌、前列腺癌等实体肿瘤中的研究越来越成熟。
“癌症寡转移“概念的提出，给部分晚期肿瘤患者带来了根治和长期生存的希望，下面蒋医生将就部分寡转移癌症的研究进展进行分享。
结直肠癌肝转移
结直肠癌是最常见的癌症之一，在首次诊断结直肠癌时，高达25% 的患者会发现肝转移，而且在那些初始接受原发灶切除的结直肠癌患者中，有30% 患者最终会出现肝转移。
结肠癌肝转移的综合治疗是“寡转移”概念运用最成功的典范。如果不经过治疗，结直肠癌肝转移中位生存时间为12到15个月，5年生存率不到5%。由于多学科的综合治疗模式，近年来，结直肠癌肝转移术后的5年生存率达到58%[3]。
结直肠癌肝转移患者分为初始可切除、初始潜在可切除、初始不可切除三种情况。对于后两种情况，随着新药的研发和临床研究的进展发现，通过术前和术后围手术期化疗+/-靶向治疗的模式，可以提高手术切除率，并且使得10%-30%初始不可切除的肝转移病友得到手术切除的机会[4]。
非小细胞肺癌
在我国，无论是发病率，还是死亡率，肺癌均是居首位的癌症。其中非小细胞肺癌占85%。接近一半患友发现肺癌时即为晚期。近年来，随着靶向治疗及免疫治疗的进展，晚期非小细胞肺癌患友的生存得到了明显延长。在靶向治疗后，不少患友全身肿瘤控制很好，只有少数寡转移灶控制不佳，或出现寡转移灶进展，尤其是脑转移病灶明显增多，这主要是大多数药物难于透过血脑屏障。对这些进展的寡转移灶。多个小型的临床研究发现，联合局部治疗方法，可以明显延长无疾病进展生存，甚至是总生存[5]。因此，全身系统药物治疗联合局部放疗、手术等治疗模式，也得到了各大临床指南的推荐。
在全球最有影响力之一的肿瘤学术会议ASCO-2020中，一项针对寡转移晚期非小细胞肺癌的研究，使用全身治疗联合局部治疗的模式，引起了广大临床医生和患者的关注。
在这项名为SINDAS 的III期临床研究中，纳入了133例携带EGFR基因突变的寡转移非小细胞肺癌患者，比较全身治疗（靶向治疗）与全身治疗+局部治疗（靶向治疗+立体定向放疗）的疗效和安全性。
在中位随访19.6个月时，发现采用局部治疗联合全身治疗后，可以显著延长中位无疾病进展生存时间（从12.5个月延长到了20.2个月）和中位总生存时间（从17.4个月延长到了25.5个月），差异均具有统计学意义[6]。
Tips:
无进展生存时间（PFS）：指肿瘤疾病患者从接受治疗开始，到观察到疾病进展或者发生因为任何原因的死亡之间的这段时间。在药物研发的临床试验中，PFS通常被作为主要终点指标或次要终点指标进行考察，用以判断药物在治疗肿瘤方面的疗效。
中位生存期（Median Survival Time，MST），又称为半数生存期，表示有且只有50%的个体可以活过这个时间。比如共1000人参加临床试验，将每个人的生存时间按从小到大排名，第501人的生存时间为18个月，即表明该临床试验的中位生存期为18个月。如果是评估某个癌种的中位生存期，一般从发现该肿瘤开始计算；如果是评估某项临床试验的中位生存期，一般从随机分组开始。
前列腺癌
前列腺癌是男性常见肿瘤之一。前列腺癌寡转移的全身系统治疗联合局部治疗的模式，也在不断地探索中，减瘤性前列腺癌根治术成了近年来研究的热点。今年ESMO2020年会公布的一项结果也让不少晚期前列腺癌患者看到了新的的希望。
这项随机对照开放标签的2期临床研究，纳入了200例初诊寡转移性前列腺癌患者，按1:1随机分配到标准的去势内分泌治疗和去势内分泌联合减瘤性前列腺癌根治术或联合放疗。结果发现在这些寡转移性的前列腺癌患者中，相比仅采用全身治疗，采用全身治疗+局部治疗可以显著延长影像学无疾病进展生存时间，减少50%的疾病复发风险 [7]。
其实，目前关于寡转移肿瘤的研究进展还有很多， 因为篇幅关系，今天先和大家介绍到这里。不过需要明确的是，上述研究虽然振奋人心，但是如何定义肿瘤寡转移状态，这依然是一个学术问题，尚有一些争议。尽管如此，寡转移概念的提出，使得很多原本无法根治的癌症患友，得到了根治，实现了长期生存的愿望。
在此，我要特别提醒患友们，对判断是否寡转移，能否实现手术根治，何时手术等问题。一定需要一个具有丰富临床经验的多学科团队来判断。选择合适的手术时机尤其重要，不是看到寡转移就直接找外科医生手术。手术前后的围手术期，药物治疗具有非常重要的意义。没有有效的围手术期药物治疗，单纯手术的术后复发率往往很高。
嘉会国际肿瘤中心为美国麻省总医院及其癌症中心在中国的战略合作医疗中心，拥有一支具有国内外临床经验、训练有素的肿瘤医生及医护团队，可以帮助肿瘤患者识别是否处于寡转移状态，有无手术根治机会，从而为患者制定出符合循证医学依据、国际标准的诊治方案。为寡转移肿瘤患者，实现根治的愿望保驾护航。
参考文献：
[1] Hellman S, Weichselbaum RR. Oligometastases. J Clin Oncol. 1995;13（1）:8-10.
[2] Huang F, Wu G, Yang K. Oligometastasis and oligo-recurrence: more than a mirage. Radiat Oncol. 2014; 31;9:230.
[3]Donadon M, Ribero D, Morris-Stiff G, Abdalla EK, Vauthey JN. New paradigm in the management of liver-only metastases from colorectal cancer. Gastrointest Cancer Res. 2007;1（1）:20–27.
[4] Abdalla EK, Adam R, Bilchik AJ, Jaeck D, Vauthey JN, Mahvi D. Improving resectability of hepatic colorectal metastases: expert consensus statement. Ann Surg Oncol. 2006;13（10）:1271–1280.
[5] West H. Management of Oligometastatic Disease in Advanced Non-Small Cell Lung Cancer. Clin Chest Med. 2020;41（2）:249-258.
[6] Wang X. First-line tyrosine kinase inhibitor with or without aggressive upfront local radiation therapy in patients with EGFRm oligometastatic non-small cell lung cancer: Interim results of a randomized phase III, open-label clinical trial（SINDAS）（NCT02893332）. J Clin Oncol. 2020 ASCO Annual Meeting Proceeding. 38（15S）：abstr 9508.
[7] ESMO Virtual Congress 2020: Local Therapy to the Primary Tumor for Newly Diagnosed, Oligo-Metastatic Prostate Cancer: A Prospective Randomized, Phase 2, Open-Label Trial（https://www.urotoday.com/conference-highlights/esmo-2020/prostate-cancer/124507-esmo-virtual-congress-2020-local-therapy-to-the-primary-tumor-for-newly-diagnosed-oligo-metastatic-prostate-cancer-a-prospective-randomized-phase-2-open-label-trial.html）.
