分子检测助力RET融合阳性非小细胞肺癌的精准治疗
非小细胞肺癌（NSCLC）过去依据病理分型仅分为腺癌、鳞癌等。随着医学技术的发展，如今可依据分子特征进一步精细化分型。目前大量驱动基因被发现，促使NSCLC进入精准治疗时代，分子检测指导临床治疗已成为当前公认的治疗模式。RET融合是近几年新发现的NSCLC驱动基因，约2%的NSCLC患者会发生RET基因融合突变1，而这部分患者大多数确诊时已为晚期，经目前多激酶抑制剂治疗后，预后仍然有限2-4。
近年来，随着Pralsetinib（BLU-667）和Selpercatinib（LOXO-292）等强效、高选择性的RET抑制剂的陆续问世，RET融合NSCLC患者的预后得到了明显改善1。如何精准高效检测出RET融合基因，对进一步选择恰当的治疗方案尤为重要。对此，医脉通特邀广东省人民医院的周清教授对NSCLC患者进行RET融合基因检测的重要性及具体方法进行详细介绍。
首先举一个有趣的例子，在2003年，首个口服EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）吉非替尼已获FDA批准上市，然而在2005年因未进行人群选择，ISEL研究失败，被FDA“撤回”批准，后续“开天辟地”IPASS研究发现，吉非替尼对EGFR突变阳性患者疗效卓越5-6，可见进行人群筛选的重要性。紧接着，ALK、ROS1、BRAF V600E、NTRK等抑制剂的相关临床研究也证实选择有效人群进行精准靶向治疗可以提高患者的临床获益7-11。
精准医疗是目前多个国家的基本国策，2015年3月，我国科技部更是召开了国家首次精准医学战略专家会议，提出了中国精准医疗计划；该会议明确指出，到2030年前，我国将在精准医疗领域投入600亿元，致力于打造“中国特色”的精准医疗体系，最终实现对患者个体化精准治疗，提高疾病诊治与预防效益12。
肿瘤精准医疗的核心是个体化，是基于精准的整合性临床分型和基因分型而进行的个体化诊断及治疗13。因此，精准医疗可以概括为：精准的基因分析、精准的评估预防和精准的综合治疗14。这其中，基因测序技术在肿瘤中得广泛应用使越来越多的靶点被发现，从而NSCLC实现了从病理分型向分子分型的转变，加深了对NSCLC诸多驱动基因的认识和了解15-16，是推动精准医疗发展的重要手段17。
因此，可以说分子诊断是肺癌精准治疗的基石18，在精准医疗时代，NSCLC治疗以分子检测为指导原则19。
RET是机体正常发育过程中所需的一种受体酪氨酸激酶（RTK），RET染色体重排可产生融合蛋白，形成包含激酶域的二聚体，通过 RET激酶域自动磷酸化，激活下游信号通路，从而驱动肿瘤细胞的增殖1,4。
RET融合NSCLC患者的预后较差，绝大多数患者确诊时已处于晚期，且易发生脑转移2,20。这部分患者如今多采用多靶点激酶抑制剂（MKIs）治疗，而MKIs在RET融合NSCLC患者中获得的ORR 和 PFS 数据明显低于在ALK、ROS1和 EGFR突变 NSCLC患者，与化疗取得疗效相似4,21，因此仍存在巨大的治疗需求。
前面已经提到NSCLC治疗以分子检测为指导原则，因此，治疗前应对RET基因进行检测：NCCN指南（2020 V3版）推荐包括RET融合基因在内的更广泛的分子谱检测，以鉴别有可及药物的罕见驱动突变，或就临床试验的可能性向患者提供适当的建议19。CSCO原发性肺癌诊疗指南（2019版）也推荐通过基因测序（NGS）确定包括RET融合在内的具有临床意义的目标靶点（2B类证据）22。另外，RET融合也是EGFR TKI获得性耐药机制之一，对于EGFR TKI耐药患者，也建议再次进行RET基因检测23-24。
目前，可用于RET基因检测的方法包括免疫组化（IHC）、逆转录PCR（RT-PCR）、荧光原位杂交（FISH）、NGS和循环肿瘤DNA（ctDNA）检测等，但是每种方法都不是完美的，建议配合使用提高阳性检出率。
➤ IHC用于RET检测具有较高的假阳性率和假阴性率25-26。IHC是检测ALK阳性NSCLC的有效筛查手段，但其在检测RET时假阳性率和假阴性率均较高，主要原因是目前没有特异性的RET抗体且IHC阳性值标准不统一，目前临床应用极少。
➤ RT-PCR是目前检测RET融合的重要手段之一25-26，通过RNA水平检测RET融合基因大大提高了检测效率，已广泛应用于RET筛查研究中，但它的缺点是只可以鉴定已知的RET融合伴侣。
➤ FISH是检测融合基因的金标准25-26，其敏感度高，且与融合伴侣无关；但费用较高，需要专业的医生进行判读，影响了其在临床的广泛应用。
➤ NGS可同时检测RET融合、SNVs和插入/缺失突变，提供丰富、精确的基因突变信息27，即使肿瘤细胞在样本中比例较低时也可进行检测；但由于融合基因断裂多发生在基因内含子区，且断裂位置不确定，DNA水平检测有一定比例的假阴性，可采用RNA水平的NGS解决这样的问题28，目前其缺点是程序复杂、数据庞大解读困难，费用相对较高。
➤ ctDNA是检测肿瘤变异的新手段，属于液态活检的一种。ctDNA主要来源于坏死或凋亡的肿瘤细胞、循环肿瘤细胞或者肿瘤细胞分泌的外泌体29，ctDNA含量较低（约占cfDNA 1%左右），NCCN指南提示检测存在至少30%的假阴性，ctDNA检测可作为组织标本实在不可得的情况下的补充，不可替代组织诊断19。
目前，国内尚无获批的RET特异性抑制剂。既往已有部分MKIs对RET活性有一定的抑制作用，但其靶向特异性不高，可能因脱靶效应而产生毒副作用，而且很快会产生耐药突变。因此，仍迫切地需要新的高选择性RET抑制剂。
目前开发中的RET选择性抑制剂主要有Pralsetinib（BLU-667）与Selpercatinib（LOXO-292）。其中，FDA已批准LOXO-292治疗晚期RET融合阳性NSCLC，而Pralsetinib有望成为国内首个上市的RET抑制剂，预计2020年下半年，基石药业将提交NMPA的上市申请30，期待国内RET融合NSCLC患者能尽早地从中受益。
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