失去了PD-1 别再失去挽救性化疗

PD-1等免疫治疗药物治疗之后，很多患者会进行化疗，那么化疗的效果如何？受什么因素影响？癌度带大家一起来了解一项最新发布的CLARITY研究。

一、化疗在PD-1治疗的前面还是后面？

免疫治疗药物PD-1已成为肺癌一线或二线的主要治疗措施，很多无驱动基因突变的肺癌患者，会优先尝试PD-1单药或PD-1联合治疗化疗，不少患者可以获得较长的生存优势。

即便是PD-1药物，在治疗的时候仍会有不少患者病情进展，面临下一步的治疗抉择，如果没有驱动基因突变，化疗仍然是一个可选的方案。

但是，PD-1治疗进展之后，再次进行化疗（称之为挽救性化疗），治疗效果比在PD-1治疗之前进行化疗有区别吗？

最近，一项回顾性研究在73个接受PD-1治疗的晚期肺癌里进行挽救性化疗的应答率，将其与进行PD-1治疗之前进行最后一次化疗的治疗应答率对比，结果表明PD-1治疗后的挽救性化疗治疗应答率高一些，但是在无进展生存时间上没有优势。受限于临床样本数较少的原因，该研究并未获得一致性结论。

二、PD-1治疗后体质差，挽救性化疗效果差

这是一项很有启发意义的研究，临床入组了约250名晚期肺癌患者，这些患者均接受过免疫检查点抑制剂治疗，PD-1或者PD-L1药物。患者会在免疫治疗进展之后使用化疗，而且在二种治疗措施之间没有间隔穿插其他的治疗。

这些患者多数是男性，患肺腺癌。主要是在二线、三线或四线开始挽救性化疗。化疗方案有的是紫衫类药物，有的则是铂类药物。

结果表明，挽救性化疗的总体治疗应答率为22.8%，其中77个患者部位缓解，1个患者是完全缓解。此外，有22.8%的患者病情稳定，因此总体的疾病控制率为45.6%。在所有人群中。挽救性化疗的中位总生存期为6.8个月。

其中女性的中位总生存期为9.5个月，明显长于男性的5.7个月。也就是挽救性化疗女性获益比男性好。

图1 接受挽救性化疗总生存期及无进展生存期

如果使用PD-1治疗药物有效，不管是曾经得到完全缓解（所有可见病灶消失）、部分缓解（病灶缩小30%），还是病情稳定（病灶没有增加超过20%），只要是使用PD-1药物达到了对疾病的控制，那么挽救性化疗的疗效就会好一些，中位总生存期为8.3个月。

而使用PD-1病情进展的患者，使用挽救性化疗的中位总生存期仅为5.7个月。

第三项影响因素是，如果患者进行挽救性化疗时身体状态较好，ECOG评分为0分，那么使用挽救性化疗的中位总生存期为11.4个月。而身体状态较差，ECOG评分大于2分的患者，即便是使用挽救性化疗，中位总生存期也仅为3个月。

这种长达8个月的差距提醒广大患者，在免疫治疗的时候不要“恋战”，如体质下降疗效确实达不到预期，其实可以早一点转向挽救性化疗。

三、启示，预测挽救性化疗的疗效

上面的这个临床研究，挽救性化疗的疗效受3个因素影响：ECOG PS评分、PD-1治疗时的疾病控制率、性别。因此研究者设计了一个计算公式：

1. 性别：如果是女性患者则为0分，男性患者为1分；

2. ECOG PS体能评分为0，则该患者为0分，如果是ECOG PS为1分则加1分，如果是较差的体质，ECOG PS为2分，则这个患者在体能方面就加2分。

3. PD-1免疫治疗的时候，如果疾病获得了控制，则得0分，如果没有获得控制，病情进展了则获得1分。

将三个因素的分数加起来，如果一个患者在上面三个指标加起来为0-1分，则属于最好预后；如果加起来为2分，就属于中间预后；如果三个指标加起来为3-4分，就属于较差预后。

图2 三种预后得分患者的总生存期情况

如上图，我们可以很容易看出，通过这个公式可以将患者进行挽救性化疗的获益情况预测出来。大家也可以参照这个指标做一下预测，相关问题可在癌度APP的相关群组交流。

最后，癌度提示大家。如果PD-1治疗时效果不好，一直坚持认为总会等到有效的想法是危险的，因为患者身体在逐步下降，但肿瘤在快速进展。往往后面进行挽救性化疗，也难以获得好的治疗效果。因此一定不能恋战。

抗癌，比较重要的也许是，知道什么时候坚持，什么时候果断放弃。