从打击欺诈骗保到强化基金监管，背后有哪些战略考量？

2018年9月11日，国家医保局在挂牌不到4个月、多数地方医保局尚未成立的情况下，联合国家卫健委、公安部、药监局等部门部署开展打击欺诈骗保专项行动，在全国范围内全面吹响打击欺诈骗取医保基金行为的冲锋号，一方面说明当时的医保基金监管工作确实面临着十分严峻的形势，另一方面也体现了新成立的国家医保局对于坚决打击并全面遏制欺诈骗保行为的坚定决心。可以预料的是，医保基金监管工作将会持续开展并不断强化、且越来越呈现出常态化、制度化的态势，我个人认为，国家应当还有着更深层次的战略考量。

重拳打击套取基金行为：

一场不得不打的战役

2018年11月14日，央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金的行为。随着对这一事件报道的不断深入，医疗机构采取各种手段骗取医保基金的行为被一一披露，令人咋舌，触目惊心。事实上，正如国家医保局胡静林局长所言：“医保基金已经成了不少人眼中的‘唐僧肉’，央视曝光的沈阳两家医院骗保案件，也只是冰山一角，还有太多类似的行为每天都在各地发生”。

从目前已知的情况来看，通过违法违规违约行为套取医保基金的现象可以说是一种普遍存在，不是有没有、而是多与少和大与小的问题。各式各样的手段花样翻新，奇招频出，让人眼花缭乱——分解收费，超标准收费，重复收费，套用项目收费，挂床住院，重复住院，门诊转住院，串换药品、耗材、诊疗项目，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据，盗刷社保卡，伪造虚假票据报销，冒名就医，使用社保卡套取药品倒买倒卖，如此等等，不一而足。

医保基金是老百姓的“看病钱”、“救命钱”，违规套取甚至欺诈骗取医保基金，是对老百姓利益的直接侵害，既不为法律所允许，也不为道德所包容，更不为百姓所宽恕。重拳打击违规套取医保基金特别是欺诈骗保行为，既是党和政府的要求，也是老百姓的期盼，是一场不得不打、务求必胜的战役。

首先，欺诈骗保侵害了参保群众的切身利益。基本医疗保险是国家组织、社会多方筹资形成基金、用于化解参保群众疾病治疗费用风险的一种制度，医保基金的建立为有效缓解患病群众的经济压力、防范老百姓因病致贫因病返病情况的发生提供了有力的经济支撑。医保基金被违规套取，意味着这一部分本该用来“看病救命”的钱用在了不该用的地方、进了不该进的人的口袋、侵害了最不该侵害的人的利益。从国家医保局公布的数据来看，2019年光是通过开展打击欺诈骗保专项行动，就追回医保基金115.56亿元。

其次，过度医疗损害了人民群众的身心健康。套取医保基金的手段之一就是过度医疗，任何事情都是过犹不及，过度医疗同样如此，它不仅仅导致医保基金的浪费，降低了基金的使用效率，也直接损害了患者的身心健康。比如：滥用抗生素，不仅带来细菌耐药性问题，也有可能导致抗生素的不良副反应的发生，而过量用药会造成患者肝、肾、血液系统损伤，已经是基本的常识。再比如：心脏支架滥用问题，不少患者身上放了五六个支架，多的多达十几个，心脏支架手术本身有副作用，术后需要长期用药，容易对身体造成其他伤害。

第三，药品耗材价格虚高导致的“看病贵”问题损害了党和政府形象。基本医疗保险作为国家依法设立、由各级政府强制实施的民生制度，守护基金安全、提高使用效率、提高医疗保险的可及性和人民群众的获得感，是各级政府义不容辞的责任。但医疗价格特别是药品耗材价格虚高的问题一段时间以来并没有得到有效解决，用国家医保局一位权威人士的话来讲，药品耗材的终端平均价格一般是生产成本的几十倍以上，大量的价格水分隐藏在药品流通的各个环节，很多都变成灰色收入。虚高的药品耗材价格是“看病贵”问题的重要推手，不仅大量吞噬医保基金、损害群众利益，也严重抹黑了党和政府的形象。

完善医保基金监管体系：

全社会参与的守卫战

2020年6月30日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称：《指导意见》），标志着我国医保基金监管工作正在走上法治化、专业化、规范化、常态化、系统化的道路。

《指导意见》开宗明义，制定政策的目的就是为了确保医保基金安全。对“确保医保基金安全”的理解，我认为应从如下三个方面来把握。首先是确保医保基金的收支平衡不穿底，这是确保医保基金安全的基本要求。其次是扎牢篱笆防套取，严厉打击欺诈骗保行为，防止基金用在不该用的地方，以致基金流失。第三是通过实行管理式医疗，控制成本，保证质量，遏制过度医疗，确保基金用在该用的地方，防止医保基金浪费，确保所购买的医疗服务物有所值、性价比高，充分发挥医保基金战略性购买的作用。

围绕上述三个方面，《指导意见》对开展医保基金监管工作进行了系统阐述，主要目标就是“建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局”，从而全面构建全领域、全流程、全方位、全民动员、部门联动、多方协同的医保基金监管体系，不断提升人民群众维护医保基金安全的觉悟，不断提高监管对象的自律意识，营造良好的社会氛围，净化制度运行环境，守护医保基金安全。

所谓“全领域”，就是在“空间”层面上通过“推行‘双随机、一公开’监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度”，“依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用”，并不断“规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为”，规定“经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督”。

所谓“全流程”，就是在“时间”层面上通过“建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。……不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。……，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变”。

所谓“全方位”，就是在坚持党的领导、完善法治保障、深化医保基金监管制度体系改革的基础上，不断推进医药服务供需双方的配套改革，“实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善”。

从医疗服务购买方来讲，就是“建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线”，“深化医保支付方式改革，加强基金预算管理和风险预警。建立医疗保障待遇清单管理制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化统筹地区监管职责，优化基金监管工作基础”；同时，“不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理”，“完善定点医药机构协议管理制度，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制”，“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒”。

从医疗服务供给方来讲，就是“深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术”，“出台并落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用”，同时积极“推进行业自律管理”，“鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束”。

所谓“全民动员”，就是“建立和完善举报奖励制度”，“鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动”，“建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作”。

所谓“部门联动”，就是“建立部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度”，“建立健全基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量。保障医药机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施”。

所谓“多方协同”，就是“建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推行网格化管理。推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制”，“加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。积极发挥部门联动处罚作用，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒”。

理顺医疗服务价格：

“组合拳”背后的战略考量

医疗服务价格构成错位是客观存在的现实，突出表现为“两高一低”，即：药品耗材费高、检查检验费高、但技术劳务费低。“两高一低”扭曲了医疗服务价值，掩盖了医疗服务各组成部分的真实价格，稀释了医保改革成果，导致“看病贵”问题一直未能从根本上得到解决，降低了老百姓的医保获得感和医疗服务体验。

国家医保局成立伊始，第一件事就是开展17种抗癌药降价谈判和“4+7”药品集中采购；紧接着，启动打击欺诈骗保行动；目前，又在全国范围内全面推广以按病种付费（以DRGs/DIP付费方式为代表）为主的多元复合式医保支付方式改革。将这三件事情串联起来，我们就可以发现这一系列动作背后所蕴涵的内在逻辑和战略考量。

国家组织开展药品和医用耗材集中带量采购工作，直接效果当然是降低了药品耗材价格，但如果思考更深入一些，文件规定的具体操作是“政府组织、联盟采购、平台操作”，因此采购的主体依然是自主加入采购联盟、自主申报采购数量、自主使用药品耗材的医药服务机构，国家组织的集中带量采购本质上是通过市场手段来发现药品耗材的真实价值，从而促使药品耗材价格回归到合理水平。

打击欺诈骗保，表面上看是为了防止医保基金的不当流失，但深层次的意义则是通过强化医保基金监管，建立一种体制机制，营造一种社会氛围，对欺诈骗保等违规行为形成强有力的威吓和震慑，进而促使医疗机构自觉规范诊疗行为，从而挖掘并发现规范合理的诊疗行为的真正价值和真实成本。

通过政府组织开展药品耗材集中带量采购、促使药品耗材价格回归到合理水平以及强化医保基金监管、促使诊疗行为不断规范、发现诊疗行为的真正价值，也就为理顺医疗服务价格腾出了改革空间。从而可以通过实施以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，将医疗劳务技术价值内含在医保基金结算中、并在医保基金支付方式中得到体现。最终，理顺医疗服务价格，实现医疗服务不同组成部分的价格与价值相匹配，从而更好地发挥医保基金战略购买作用，提高基金使用效率，实现价值医疗。

我认为：这就是一系列“组合拳”背后的内在逻辑和战略考量。