探讨：按床日付费的6个步骤和3个关键点
为深入学习贯彻《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发【2020】5号）精神，受国家医保局委托，《中国医疗保险》杂志社针对文件中社会关注度较高、影响面较广的焦点问题召开系列研讨会。
第二期研讨会以“持续推进支付方式改革”为主题，与会专家对按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按人头付费、按床日付费等不同支付方式改革进行了深度探讨，本文根据会议专家讨论观点进行整理，分享读者学习交流。
2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）出台，要求实行多元复合式的医保支付方式，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对于按床日付费部分，明确提出“对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式……。”2020年2月，支付方式改革这一议题被上升至中央层面，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，再次明确“推广医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费。
在本次“持续推进支付方式改革”专题研讨会上，专家们就按床日付费标准及要点进行探讨，以下将对会议重点内容进行梳理。
什么是按床日付费？
根据华中科技大学陈迎春教授团队的研究内容，按床日付费即“以住院床日为支付单元，在确定某些特定疾病或将住院疾病进行分类/分组基础上，根据患者住院不同病程时段住院费用或资源消耗水平，确定不同时段每床日的费用支付标准，支付医疗费用的付费方式。这是将疾病种类划分与床日单元两个维度相结合的一种付费方式，可进一步提高付费方式设计的科学程度。”
根据住院按床日付费实施病种的范围，类别可分为专科医院/专科科室住院按床日付费（以下简称“专科性按床日付费”）、综合性医疗卫生机构全病种按床日付费（以下简称“全病种按床日付费”）两种。综合性医院全部病种实行床日付费的地区相对较少，本文主要就专科性按床日付费进行讨论。
由于住院按床日付费操作简单易行，能够建立费用约束机制，对医保经办机构、医疗机构的管理，控制费用不合理上涨等起到了积极的作用。然而按床日付费的性质也决定了他存在不足，包括推诿重症患者，延长住院床日，低标准入院或分解住院等。
探索按床日付费标准的六个步骤
为有效应对住院按床日付费存在问题，整体设计思路如下：首先将特定住院疾病进行分类和分组，根据历史住院数据测算基本付费标准，然后按照患者住院不同时段的住院费用和资源消耗水平来调整各时段的单位支付标准。最终经多方协商确定结算方式、频率的同时，考虑配套监管措施的跟进。
1. 疾病分类/分组
在政策文件中明确了按床日付费的三类疾病，其中安宁疗护不再进行细化分组，而精神病和医学康复涉及内容较多，且内涵逐渐扩大，在制度设计过程中，需考虑分类/分组问题。
2. 基本付费标准测算
基本付费标准的测算主要依据历史住院时间和费用。剔除极值后，结合费用增长、费用控制的目标等进行测算。此外还应考虑医疗机构的级别，根据服务能力高低分别确定付费标准，兼顾差异与统一，有利于建立公平的激励约束机制。
为在保证医疗质量的条件下缩短患者住院日，在日均费用分摊测算时，还可在平均住院日前后设置不同支付系数，如平均住院日前费用的付费总额为次均费用的80%-100%，平均住院日后费用的付费总额为次均费用的10%。在平均住院日前，每日付费标准根据费用分布规律进行分摊，平均住院日后，每日付费标准逐天递减分摊。
3. 住院时间分段调整
整体来看，政策中提及到的三类疾病日均费用比较稳定，但实际上，患者入院后不同时段的费用会存在差别，可结合实际花费、资源消耗进行调整。安宁疗护在整个周期中无过多治疗活动，每日费用稳定可不分段。而对于医疗康复，可分为三阶段；第一阶段患者初入院，因检查化验产生的费用相对较高，可适当提高支付标准或不纳入按床日付费；第二阶段费用趋于准确且稳定；第三阶段可进入社区、家庭进行康复治疗，无需住院支付。政策制定可根据各疾病的特点进行分类调整，提高付费标准制定的科学性、合理性。
同时，随着医学技术的进步，费用也需要进行动态调整，并进行多角度验证和回算，确保多方共赢。
4. 按床日付费的结算管理
从全国范围内看，试点地区按床日付费的结算管理主要分为双定额和单定额。双定额，即为基金和患者都采取定额支付的方式与医疗机构进行结算；单定额为医保经办部门与医疗机构进行定额结算，而患者采取按项目付费的方式，在不加重患者负担的前提下，可根据地区实际情况设置。建议采取年初制定总体预算、按月拨付、按季度的核算、年终清算的方式管理。此外，由于慢性精神病和医学康复的复杂性，治疗过程中会伴随其他疾病发生，需要对费用极高、极低的案例采取例外处置，如采用按项目付费的形式进行支付，防止出现推诿重症患者的现象。
5. 监管与评价
为保障按床日付费能够可持续健康运行，在确定付费标准建立的基础上，还应建立相应的监督考核评价机制。强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，将考核结果与费用支付相连接。监管考核的内容上应包含组织管理与制度建设、医疗服务质量、医疗服务行为、费用控制，以及患者满意度五个维度。充分利用智能化的监管手段加以辅助。
按床日支付开展的几个关键点
在支付方式改革推进过程中，除建立公开平等的谈判协商、结余留用、合理超支分担的机制，大力开展医保信息化平台建设，整合各类信息资源外，厘清“一头一尾”的认定标准、明确与其他支付方式的衔接、探索住院时长的合理范围也尤为必要。
1. “一头一尾”的认定标准
由于按床日付费涉及疾病的特殊性，存在与其他支付方式、其他类型保障交叉的模糊地带，需明确按床日支付的“一头一尾”，即付费起点和终止的标准，可设置相关标准或组织专家进行评估。
明确按床日付费的起点。以康复医疗为例，治疗过后，建议由临床医生综合评估，给出后续的治疗建议，是否需要进入康复阶段，即由诊疗行为的DRG付费转向康复行为的按床日付费。而对于一些慢性精神病，以老年痴呆为例，需从整个保障体系的角度考虑作为精神疾病治疗还是作为长期护理保险治疗更为合适。
明确按床日付费的终点。如果从保持功能的角度来看，康复医学涉及的范围是很宽泛的，这就需要明确按床日付费的终点，由临床专家通过功能评价判断患者是否应该离院，针对无法进行功能恢复的患者，也应对康复程度应有目标定位。部分患者在住院治疗过程中，因合并症、并发症、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离按床日付费标准情况的，应制定适当的退出按床日付费机制，同时医保经办机构也应采取相应的控制措施。
2. 与其他支付方式的衔接
在实行多元复合式的医保支付方式前提下，按床日付费标准还应考虑与其他付费方式的结合，目前专家们对于康复医疗和急性治疗之间的支付如何衔接、切分也存在一定的争议：治疗期与康复期应该连在一起付费，还是作为一次新的住院单元单独付费，需要根据不同医疗机构类型（是否有相应康复科室）进行分类讨论。
3. 住院时长合理范围的探索
由于按床日支付涉及病种多数需长期住院治疗，存在“进的来出不去”的问题，如何确定科学合理的住院时长标准仍在讨论中。专家建议可根据历史数据确定固定时间期限作为某一阶段的状态结束的标准，如确定15-60天为急性期治疗期结束的标志，一年作为康复期出院的标准，避免因大量判定产生的纠纷及成本。
但时间界限确定也存在客观条件的限制，从实际经办来看，历史住院床日的获取也存在一定的困难，由于实际操作中，医保患者普遍存在按月出院结算的情况，测算数据难以支撑完整病程，而以患者为中心测算，会存在因康复项目类别差异比较大，识别困难、界定模糊的问题。
