如何预防放化疗引起的恶心呕吐？
写在前面：
恶心、呕吐是肿瘤药物治疗的常见不良反应。在我国，恶心、呕吐的预防和治疗以 5-羟色胺 3 受体拮抗剂联合地塞米松作为主流方案，但 30% 的恶心、呕吐仍未获得满意控制，恶心、呕吐依然是困扰和影响患者生活质量的重要因素。
肿瘤药物治疗相关恶心、呕吐显著影响患者的生活质量，降低患者抗肿瘤治疗的依从性，从而影响疗效。
另外，严重的恶心、呕吐还可能导致脱水、电解质紊乱、自理能力下降、功能性活动受限、营养缺乏、焦虑、体力状况评分降低、伤口裂开、食管黏膜撕裂、治疗耐受性降低等严重后果。
近年来，尽管在肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的机制研究和新药研发方面取得了长足进展，但仍然存在诸多尚未解决的问题，如暴发性呕吐和难治性呕吐的治疗、恶心的机制及其治疗等。
规范恶心、呕吐风险评估和预防处理，能够提高恶性肿瘤患者的治疗依从性和耐受性，改善生活质量，从而有望延长其生存时间。本文就《 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南》进行要点解读，为以上问题的解决提供一参考。
抗肿瘤治疗相关的恶心呕吐的评估
1. 化疗和放疗相关性恶心呕吐的类型
2. 抗肿瘤药物的致恶心呕吐风险
按照不给于预防处理时抗肿瘤药物所致急性呕吐发生率，对于抗肿瘤药物的致吐风险，可分为以下 4 级：
高度致吐风险：急性呕吐发生率＞90%，常见的有含蒽环类、环磷酰胺的联合方案，顺铂，卡铂 AUC ≥ 4，表柔比星＞90 mg/m2 等;
中度致吐风险：急性呕吐发生率 30%-90%，如三氧化二砷、阿扎胞苷、苯达莫司汀、白消安、卡铂 AUC＜4 等；
低度致吐风险：急性呕吐发生率 10%-30%，如吉西他滨、米托蒽醌、多西他赛、依托泊苷、高三尖杉酯碱、紫杉醇、培美曲塞、本妥昔单抗等；
轻微致吐风险：急性呕吐发生率＜10%，如硼替佐米、地西他滨、达雷木单抗纳武利尤单抗、利妥昔单抗、博来霉素、氟达拉滨等。
3. 影响抗肿瘤药物致恶心呕吐的其他因素
除上述药物相关的副作用外，患者的个人体质、其他疾病和伴随治疗也影响抗肿瘤药物致恶心呕吐，包括：
女性患者；＜50 岁；不饮酒或很少饮酒；妊娠呕吐史；晕动症史；焦虑症史；患者对恶心呕吐的预期；伴随用药如阿片类止痛药和 5-羟色胺再摄取抑制剂等。
4. 放疗相关恶心呕吐风险分级
主要根据照射部分分级：
此外，照射面积＞400 cm2，放疗同时合并化疗或既往化疗史出现恶心呕吐时可使化疗相关的恶心呕吐发生风险增高。
抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的处理
预防方案的选择，应基于抗肿瘤药物的致吐风险等级、患者个体危险因素及既往化疗时恶心呕吐的控制情况。
以下为基本处理原则：
1. 预防性用药是控制恶心/呕吐关键
止吐药需在每次抗肿瘤药物开始前使用，并覆盖整个风险期
高度致吐方案导致恶心/呕吐的风险在每次抗肿瘤药物结束后持续至少 3 天
中度致吐方案导致恶心/呕吐的风险在每次抗肿瘤药物结束后持续至少 2 天
接受多日抗肿瘤药物治疗的患者面临急性和延迟性恶心呕吐的双重风险，抗肿瘤药物首日后急性和延迟性恶心呕吐重叠
2. 根据抗肿瘤药物的致吐登记选择致吐预防方案
结合患者自身因素和之前致吐措施的疗效
对于多药联合方案，止吐方案的选择基于止吐风险最高的药物
3. 在合适的剂量和用药间隔的基础上，采用不同途径（口服、注射、透皮贴等）给予 5-羟色胺 3 受体拮抗剂具有近似的疗效
根据给药环境（住院或门诊）优选给药路径（口服、注射、透皮贴）和给药间隔，接受多天抗肿瘤治疗方案患者尤其需要考虑
4. 注意止吐药物的不良反应以及与其他药物之间的相互作用
关注患者对止吐药物的耐受性、依从性及个体风险因素
接受多天抗肿瘤治疗方案患者尤其需要考虑
5. 注意排除其他潜在导致恶心呕吐的原因，如消化道梗阻、尿毒症、脑转移、电解质紊乱、前庭功能障碍等
6. 酌情使用 H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂
7. 生活方式调节、饮食咨询可能有助于减轻症状
抗肿瘤治疗相关恶心呕吐的预防
1. 化疗相关恶心呕吐的预防策略
根据化疗致吐风险分层、给药途径、抗肿瘤药物方案的使用持续时间，制定个性化预防方案如下：
（1）单日静脉注射抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防策略（5-HT3RA, NK-1RA）
（2）口服抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防
（3）含高/中度致吐风险抗肿瘤药多天方案的预防
2. 放疗相关恶心呕吐的预防策略
放疗相关恶心呕吐常用预防及解救药物
3. 同步放化疗所致的恶心呕吐的预防
首先要以致吐风险最强的因素制定预防方案
其次，可参考化疗所致恶心/呕吐的预防方案
另外，研究显示福沙匹坦 150 mg d1+帕洛诺司琼 0.25 mg d1+ 地塞米松 d1-4 的三联方案可预防含每周一次顺铂放化疗所致的恶心呕吐
4. 爆发性呕吐及难治性呕吐的处理
一般原则：
增加不同作用机制的止吐药物，部分患者可能需要多种作用机制药物联合使用；
根据计划按时连续使用止吐药物，而非按需给药；
考虑通过静脉、皮下/肌肉注射或直肠给药等非口服途径给药；
适当补充水分及电解质，注意监测，维持水电解质平衡；
下一周期化疗时重新充分评估患者的呕吐风险，关注可能导致本周期治疗时爆发性呕吐的各种因素，如脑转移、肿瘤导致的消化道梗阻或其他胃肠道异常、电解质紊乱、其他合并症及用药；
考虑下一治疗周期加强预防，增加不同机制药物。
5. 预防失败后止吐方案的调整
该指南解读基于国内外最新研究进展并结合国内现状，对抗肿瘤药物治疗所致恶心呕吐的分类分级、影响因素、预防和治疗原则进行阐述总结，期待为广大医务工作者的临床实践提供指引，减少患者治疗中出现的恶性恶心呕吐导致的抗肿瘤治疗中断等不良影响，以提高抗肿瘤疗效。
