我国首例激光微创技术损毁脑肿瘤手术 八成脑部病症适用

一想到开颅手术，患者和家属不免会有手术风险高、后遗症多等疑虑和担忧。

2020年9月27日，赵国光教授完成了我国第一台利用激光微创技术损毁脑肿瘤的手术。

传统手术需要在病人颅顶打开5厘米的骨窗，而这台微创手术只需要打开一个直径几毫米的细孔。

脑微创手术的特点是伤口小、精准度高，还可以减少医源性的手术外伤。

早期的大开颅术，病患因为医源性外伤所造成的并发症应是较高的。

而现代化的理想脑部微创手术则有以下原则：

1. 较小的颅骨切开。
2. 较少的软组织伤害。
3. 较短时间且温和的术中脑组织牵引（retraction）。
4. 较少的脑组织切开。
5. 较少的失血。
6. 较短的麻醉时间。

其实，可以说整个脑部微创手术的进步与发展就相当于手术医学的进步史。

术前诊断技术的进步

术前诊断可分临床诊断及影像诊断两方面。

在临床诊断方面，基础生理学及解剖学的研究贡献很大。

例如：1934年Landis有关脑微血管通透性的研究，1959年Liljequist有关脑脊髓液动力学及脑室结构的探索等。

在影像诊断方面，1918年Dandy创始脑室显影术，1927年Moniz发明脑血管摄影术，经1953年Seldinger及1975年Djindjian的改良至今仍占重要的角色。

20世纪70年代计算机断层摄影，20世纪80年代磁振造影术包括磁振血管摄影术的运用，使影像造影的重要性更加彰显。三度空间立体影像术，如计算机断层立体造影术的运用，使影像诊断更上层楼。

术前诊断技术的进步，对手术的成功率影响至大。

第一，它使得病灶得以早期诊断，在病灶较小的时候进行手术，自然成功率较高。第二、它提供了术前对病灶本身病理鉴别诊断的信息，同时可以了解病灶与其邻近神经组织的相对解剖关系，可做准确的手术路径计划，大大的减少了医源性手术伤害。

术中仪器设备的进步

发明和引进神经外科手术专用的仪器设备是十分重要的。

在新进的显微镜协助下，神经外科医师可在放大相当倍数的视野世界中，对脆弱又精密的脑内组织进行精密的手术，使不小心伤及神经的危险减低许多。

1977年Apuzzo开始使用内视镜配合显微镜进行手术。

内视镜的最大优点是提供强力的光源，同时可以利用侧光系统检视直线光源所照射不到的方位。在最新的微创手术中它的角色将日渐重要。

另外，立体定位仪自1930年代由瑞典Lars Leksell开始研发使用，用以在手术中精确的解剖定位。

立体定位用于脑部手术中深且小的病灶时帮助尤大，可以明显减低医源性伤害。

神经外科医师手术技巧及策略的进步

如何将仪器的优点用到病人身上，就须要神经外科医师的策略和手术技巧了。

传统的大开颅术应该进展成越小越好，然而小开颅术虽然有较少的医源性伤害，却也有它的缺点。

20世纪70年代的显微镜手术就发现下列缺点：

1. 手术被限定在较狭窄的空间中，当进行深部手术时邻近的重要组织，如脑干部、颅底血管及神经较易受到伤害。

2. 须较多及较强的脑组织牵引以打开手术视野。

3. 当手术及颅底部病变时，须移除部分健康的颅骨，容易造成脑脊髓液鼻漏、感染及美观上的缺憾。

不过，在近三十年的努力中，技术的进步已使得小开颅术的微创技术逐渐达到纯熟的境界。

首先是立体定位技巧的运用。

术前的精确定位使神经外科医师可以选定一条比较安全，不会伤害重要脑组织的手术路径，以最小的开颅术达到手术病灶。

在手术中使用的有立体定位雷射光导引系统，及最新发展出的立体定位计算机导航系统（Navigator system），此系统可以将病灶的磁振造影信息输入计算机，在手术过程中经由计算机导航定位，同步得知手术部位在影像中的位置。

其次是钥匙孔迷你开颅术（Keyhole craniotomy）的运用。

此开颅术只须约3x2公分的颅骨切开就可以进行深部病灶手术，如同由门缝钥匙孔可以观测房间内相当大范围的视野一般。

经过解剖学的研究及临床经验，Perneczky归纳出四条常用的路径，这些选定的路径的共同点是仅须很小的颅骨切开，同时对脑组织所须的牵引极小，自然医源性伤害也相对的减少。

最后是神经内视镜快速的发展与使用。

最初神经内视镜只能应用在充满脑脊髓液的脑室内，用以观察脑室内病灶。

随着仪器的进步，当它具有抽取、烧灼及剪切功能后，进一步被用在脑室内脑瘤的切片及切除，大脑导水管阻塞的打通及水脑症的治疗。

目前约有八成的脑部病灶可利用此项微创手术治疗，如脑下垂体肿瘤、颅底脑膜瘤、胶质细胞瘤、转移性深部脑肿瘤、出血性脑中风及三叉神经痛等。

目前国内外并未定论适用此手术的肿瘤大小。理论上而言，肿瘤较大、手术时间会较长、病人麻醉的时间与风险也倍增，但仍要视肿瘤的位置而定。

插图来源：《生命缘》

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