三甲医院总会计师：从“经济”的角度看医保，我们能看到什么？
随着公立医疗机构的不断发展，三级公立医院，有的年平均收入达到几十亿元，经济管理任务日益繁重。与此同时，随着药品、耗材零加成的推行，以及按疾病诊断相关分组（DRG）付费等相关医保支付方式改革的逐渐深入，医院收入结构将会发生变化，对医院财务的精细化管理挑战与日俱增，全面预算管理迫在眉睫。
医院总会计师制度就是在这样的背景下快速发展起来的，建立实施公立医院总会计师制度，进一步加强管理、决策、监督，有利于推进医院经济管理向战略规划、财务分析、绩效评价等方面转变，以确保医院运营目标和管理目标的实现。这是医院管理随时代变化的需求，也是医改所带来的经济倒逼的必然。
北京大学第一医院的李敬伟就是在这场改革的洪流中踏上总会计师的职业之路的。2016年5月，已经做了十年副院长的她正式成为北大第一医院总会计师，同时分管医院的财务和医保管理工作。中国医疗保险（ID:zgylbxzzs）近日对李敬伟进行了访谈，作为一名大型三甲医院的管理者，她从“经济”的角度和我们分享了一些关于医保制度改革的见解。
“医保管理需要精细化”
虽然早在1998年，财政部、卫生部出台的《医院财务制度》首次提出公立医院设置总会计师的理念；2009年的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及“十二五”、“十三五”医改规划提出了建立健全公立医院全面预算管理、成本核算、财务报告、总会计师制度等具体要求；2010年出台的新版《医院财务制度》也明确提出规定，“三级医院须设置总会计师”。但总会计师制度真正开始在三级医院全面落实则是在2015年之后。2015年的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》、《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》两个文件，明确要求落实三级公立医院总会计师制度。2017年，国家卫生计生委、财政部、国家中医药管理局联合印发《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》，强调总会计师是三级公立医院的“标配”，并要求到2018年年底，所有三级公立医院全面落实总会计师制度。由此，总会计师正式成为所有三级公立医院必不可少的一个职位。
“本来我的管理职责里就有一部分是和医保相关的工作，另外我有公共卫生专业学习的背景，医保管理和我的专业比较贴近，所以我也愿意在落实政策文件要求完成基本医保管理工作的同时，多做一些更深层的工作”。谈及自己的工作，李敬伟这样描述道。
比如在DRG模拟运行的过程中，李敬伟曾经带着医保处的同志对院内的病组做了详细分析，在这个过程中，发现对于同一科室同一DRG组的病例有的医生次均治疗费用不到3万元，有的医生却可以达到6、7万元。“后来通过分析发现，费用低的医生主要开展的是微创手术，所以用的抗菌药、耗材都会明显减少，同时病人的住院时间也更短，只是手术的时间要长一些。”李敬伟表示，经过这样的分析后，可以以此为抓手，提高临床技能、提高诊疗水平，使得医疗效率得到提升，医院收入结构也会相应优化，真正把“总会计师”这个职位在医院财务管理和精细化管理方面的作用发挥出来。
谈到医保，李敬伟说，她认为医保管理在整个医院管理中的定位其实是多重的——它既要落实医政的要求，也要执行医保的制度规定，这是由于其本身固有的工作范围所决定的，也是由新时代的医保制度改革所赋予的，并且将随着国家医保局的成立、医保制度改革的不断深入而愈发凸显。“所以在我看来，虽然各个医院对于财务和医保的分管方式各有不同，但我觉得医院的财务管理和医保管理是分不开的，而随着我们全民医保体系的建立，医保管理在其中的分量会越来越重。”
“新医改已经产生效果了”
虽然一直在医院工作，但谈及医保工作，李敬伟却“出乎意料”地表现出一种认同感。“我觉得医保在推动、或者说是帮助医院规范诊疗、提升效率上上起了很大作用。但实际上，医保本身的规定并没有很复杂，主要是一些医保适应症的要求和医保支付方面的规定。”
不仅如此，李敬伟认为，当前的医保制度改革还能够让医疗行为一直较为规范的医院从中获益。以医疗服务价格改革为例，北京市在2017年取消了药品加成，同步增设医事服务费，并调整了435个医疗服务项目的价格。北大第一医院当时的药占比不到40%，调整后经测算，医院财务整体是盈余的状态，也就是说，增设的医事服务费和调整的医疗服务价格能够平衡药品加成的“损失”。2019年6月的医耗联动改革同样如此，虽然取消了耗材加成，但同步调整了多达6621项医疗服务价格，医院经测算后发现，整体收入比原来提高了5个百分点。
再如国家组织药品集中采购工作。李敬伟表示，“4+7”带量采购实施后，医院使用中选品种共节省药费7000多万元。“更好的是，国家还有使用带量采购中选药品的奖励政策，这对于我们医院是一个很大的激励。”说到这里，李敬伟由衷地感慨道，国家医保局虽然成立才两年多，但是药品、耗材、支付方式等方面的改革力度之大，已经让所有相关方都深切感受到了。她认为，医保改革的效应已经在逐渐显现出来，医保资金正在越来越多的花在更有价值的地方——大病、慢病的保障水平得到提升，很多临床疗效好的新药在不断进入医保目录。
在新医改过程中，患者、医院、医保共赢局面正在形成。
“希望依据具体情况给与调整”
李敬伟希望在推进新医改政策时给与适当灵活调整的空间，尽量避免“一刀切”的问题。
李敬伟给我们举了几个例子。比如取消药品加成，对于北大第一医院这种综合性医院来说，比较容易通过医疗服务价格的调整平衡过来，但对于有些专科医院比如精神专科医院，临床治疗主要靠用药，治疗和手术的比例都比较低，这种情况下就几乎不可能单靠医疗服务价格的调整将药品收益置换回来，还需要有其他政策给与保障。
再如国家组织药品集中采购的落地使用，总体来看大型医院的使用情况都比较好，但是具体到单个品种时，则会受到医院学科规模、专科特色的影响。比如北大第一医院没有精神科，只是在少数患者诊疗过程中需要使用改善精神症状的药物，但由于这部分患者人数总体相对较少，并且首诊患者较少，置换使用中标品种就相对比较困难，医生的解释工作就要更细致。“所以我们有时候在想，如果能在学科互补的医院之间建立联动机制，也许能够帮助医院更好地保障带量采购工作的落实。”李敬伟笑着说道。
而对于尚在试点中的按疾病诊断相关分组支付方式改革，李敬伟表示，这是一种非常有效的促进医院提高质量、提升效率、降低成本的工具，能够帮助提高医院医保管理乃至医院整体管理的精细化水平，从而进一步实现合理配置医疗资源的目的。北京市目前尚处于模拟运行的阶段，包括北大第一医院在内的很多医院都已经有了相关运行数据，这些数据除了能够为医院自身的精细化管理提供参考以外，也能够为医保部门不断优化DRG付费制度提供数据支撑。
写在最后的话
2020年已经进入最后一个季度，在未来的三个月，国家医保局还会继续推进国家药品集采、DRG付费试点、医保目录调整、高值耗材带量采购、医保编码标准等多项与医院息息相关的改革工作。对此，李敬伟充满了信心和期待。
访谈结束时，我们看到门口几个年轻的医生正在等待着。李敬伟告诉我们，这是来准备接受培训的医生，医院会对定期对医生、尤其是刚上岗的年轻医生开展医保制度培训。她说：“要让他们对医保资金、医院医保管理要求理解知晓，这也是医生日常工作中的一部分，而不是仅仅做好临床那部分工作就行了。每个人都建立起精细化管理的意识，这样才能让整个医院的运营效率提高上来，同时对患者、医保也是一件非常有益的事。”
