主任提问 阿片类药物中毒有何典型表现？纳洛酮如何解救？

近日，科内对阿片类药物引起中毒如何解救进行了培训。其中提到了纳洛酮配置时生理盐水的用量问题。

按照2010版《成人癌痛临床实践指南（中国版）》：纳洛酮0.4mg/支用生理盐水9ml稀释后，以每30~60秒给药1~2ml（0.04~0.08mg），必要时重复，直到症状改善。

由于科室备用的纳洛酮剂量是2mg/支，为此，大家就配置时生理盐水该用9ml还是10ml进行稀释的问题展开了讨论。有备无患，毕竟等抢救时再计算剂量会显得很被动。

为此，笔者通过查找文献，对阿片类药物中毒解救的相关知识点进行整理。

七问七答：

阿片类药物中毒知多少？

1     阿片类药物过量和中毒有何表现？

癌痛患者合理使用阿片类镇痛药物是比较安全的。然而当用药剂量不当，尤其是合并肾功能不全时，患者可能出现呼吸抑制。

阿片类药物所致的呼吸抑制表现为：呼吸次数减少（＜8次/min）和/或潮气量减少、潮式呼吸、发绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。

为了便于记忆，将临床表现归纳为成以下4点：

提醒：若通过临床检查难以判断是否为阿片类药物过量，试验性应用纳洛酮后，上述症状和体征明显缓解或消失，则阿片类药物过量的诊断可以成立。

2     发生呼吸抑制如何解救？

一旦诊断或高度怀疑患者阿片类药物过量，应立即停止使用阿片类药物，去除芬太尼透皮贴剂，同时给予纳洛酮静脉推注治疗，持续心电监护，密切监测患者生命体征变化。

纳洛酮的具体给药方法是：

用9ml生理盐水稀释 1安瓿纳洛酮（0.4 mg/1ml），稀释后总体积为10ml。每30~60秒给药 1~2ml（0.04~0.08mg），直到症状改善。做好重复给药准备（阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮要长）。如果10分钟内无效且纳洛酮总量达到1 mg，考虑其他导致神智改变的原因。

用一张图来总结解救方法：

3    纳洛酮如何配制？

有使用阿片类药物的科室必须备有纳洛酮。如果纳洛酮剂量为1mg/支或2mg/支，可以参照以下步骤进行配置：

4    纳洛酮如何发挥其作用机制？

纳洛酮作为特异性阿片类药物拮抗剂，其竞争性与阿片受体结合，具有激动或拮抗混合活性，用于逆转阿片类药物的中枢抑制作用，治疗阿片类药物过量或中毒。

通过静脉给药作用迅速，2min起效，但代谢快、持续时间短。而临床常用的阿片类药物控缓释制剂居多，作用时间长，应根据临床实际情况，追加或持续应用纳洛酮，防止病情反复。

提醒：救治过程中还应注意稳妥，不应一次使用过大剂量纳洛酮，否则过度拮抗阿片类药物，可能会引发爆发痛发生。

5     使用纳洛酮无效时如何鉴别？

临床中一些病症的出现可能会干扰对阿片类药物过量及时、准确的诊断。如：

晚期癌症患者常发生低血糖症，较为严重的低血糖症也可以出现嗜睡至昏迷，皮肤湿冷，呼吸抑制，甚至瞳孔缩小的临床表现，易误认为阿片类药物过量。通过检测血糖水平，鉴别诊断并不困难。

脑转移也可以出现呼吸抑制、昏迷等情况，但通常前期会出现头痛、喷射性呕吐等与高颅压相关的症状，可以通过影像学检查及时确诊。应该注意的是，虽然脑转移不是应用阿片类药物的绝对禁忌症，但仍需十分小心，认真观察患者病情变化，以免加重脑水肿和呼吸困难，引发严重不良事件。

6     肝功能受损严重者需注意什么？

临床常用的阿片类药物，包括吗啡和羟考酮、芬太尼等，主要通过肝脏代谢，肝功能严重受损会明显影响药物代谢。晚期癌症患者，尤其是老年、恶病质、虚弱的患者脏器功能受损严重，代谢水平低下，更易发生阿片类药物在体内的蓄积。多数癌痛患者阿片类药物过量呈现一个逐渐加重的过程，之前会出现程度不同的嗜睡、淡漠的情况，此时应提高警惕，很多情况下及时下调剂量是必要的。因此，对于肿瘤终末期患者，在确保满意止痛效果的同时，应密切观察病情变化。

7     使用芬太尼期间出现高热怎么办？

芬太尼透皮给药作为一种无创、安全的给药方式，对口服困难癌痛患者是合理选择，同样具有良好止痛效果。需要注意的是温度升高会使芬太尼从透皮贴剂中释放明显增加，因此应避免贴剂和热源直接接触。而体温身升至 40℃时，血清芬太尼的浓度可能提高大约1/3。用药过程中应积极控制体温，必要时调整用药剂量。

参考文献

1.童莺歌，田素明，主编.疼痛护理学.杭州：浙江大学出版社，2017.11

2.孔祥鸣主编.癌痛规范化治疗与临床实践.上海：上海科技出版社，2013.6

3.2010版《成人癌痛临床实践指南（中国版）》.

4.2011版《癌痛规范化治疗示范病房》培训教材.

5.刘慧龙，李虹义，刘端祺.纳洛酮治疗晚期癌症患者阿片类药物过量 15例临床分析.中国肿瘤临床，2013，40（24）.