患者下肢水肿只知道补白蛋白 + 利尿那你就做错了！

人体血管外组织间隙体液的积聚，即为水肿。受重力因素影响，下肢水肿较上肢水肿多见，它可以是局部病变的主要表现，也可以是全身疾病的一部分或早期反映。

肿瘤患者出现下肢水肿，一定要搞清楚原因，只有明确病因才能对症治疗，取得较好的治疗效果。引起下肢水肿的原因和机制相对复杂，本文希望能够将复杂问题简单化。

血管及淋巴管是输送体液的主要通道，任何因素使体液偏离了通道就可能形成水肿。

下肢水肿形成的原因

01「淤堵」

水肿的大多数原因是某些关键环节的「淤堵」，即水钠潴留，比如：

02「渗漏」

水肿的第二个重要原因是毛细血管「渗漏」，即渗透性或渗透压的改变，比如：

因此，一般情况下可以说，水钠潴留是水肿发生的主要原因，而毛细血管的压力梯度决定了水肿的定位。

甲减造成的粘液性水肿是一种特殊的情况，它主要是由于甲状腺激素减少使溶酶体内粘多糖分解酶活性降低，粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为非凹陷性水肿。

遇到下肢水肿如何处理？

第一步：区分凹陷性与非凹陷性水肿

临床上遇到下肢水肿的患者，首先要区分凹陷性水肿与非凹陷性水肿。

引起非凹陷性水肿的疾病较少，主要包括甲减引起的粘液性水肿和局部淋巴管损伤所致的淋巴水肿。淋巴水肿在肿瘤科并不少见，下肢淋巴水肿常见于妇科肿瘤手术后或放疗后。

非凹陷性水肿是更多见的情况，需要考量一下患者是否存在「堵」或「漏」的因素。

第二步：区分单侧与双侧水肿

第二步需要区分是单侧水肿还是双侧水肿。单侧水肿基本是局部「淤堵」所致，比如下肢深静脉血栓形成、单侧下肢静脉受压等。

双侧下肢水肿需要结合患者有无合并症状进行分析：

心病性水肿一般根据右心衰竭的表现不难确定；
肾病性水肿可以合并晨起眼睑及颜面浮肿、尿的改变、血压改变等；
肝病性水肿往往有慢性肝病史，常常合并腹水；
营养缺乏性水肿主要是由于低蛋白血症，不少也合并维生素 B1 缺乏，多出现于恶病质或长期进食较差、肝功能受损的患者；
慢性下腔静脉阻塞综合征也可引起下肢水肿，主要原因有血栓形成、恶性肿瘤压迫或肿瘤组织侵入静脉内引起阻塞等，可以表现腹胀、腹壁静脉曲张、肝脾肿大等，有时与肝硬化不宜鉴别。

第三步：药物作用不可忽视

最后，肿瘤科的任何问题都需要考虑药物的原因。

细胞毒性药物导致的肝肾损伤，长期使用非甾体类镇痛药引起的肾功能损伤，糖皮质激素导致的水钠代谢紊乱等等，都需要高度重视，以及合并高血压患者应用的钙离子拮抗剂、合并糖尿病患者应用的胰岛素都有可能带来下肢水肿。

近来，免疫检查点抑制剂的广泛应用给临床带了更多的不确定性，不论是对于重要脏器的损伤，还是造成的免疫系统、内分泌系统的紊乱，都有可能是形成水肿的重要因素。

Tips

综上所述，肿瘤患者合并下肢水肿，可以从是否凹陷、单侧双侧、合并症及药物因素等方面逐步鉴别。以下简单做成思维路线图和口诀几句，供同道参考。

图源：作者提供

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