分级诊疗再思考找准着力点少打外围战

从2009年“新医改”启动中央作出推进分级诊疗制度建设的决策部署，已经10年有余了。其间，出台的相关文件不知凡几；围绕这项基础性制度建设的讨论，尤其是围绕医保支付制度改革与分级诊疗制度实施的讨论，更是此消彼长、旷日持久；对于这些年实施分级诊疗制度进展和成效的评价亦是褒贬不一、高下悬殊。尽管有关方面宣称取得了显著成效，（N亿人有了签约家庭医生，N亿人实施了健康管理），然而社会大众则并不认可。正如有的学者所言，“十年并没有磨成一剑。”“想象很丰满，现实很骨感。”也就是说，当下我国实施分级诊疗的现状与预设的目标和百姓的期盼，还相去甚远。实践再次启示我们，推进分级诊疗制度建设，必须找准施策着力点、提高治理精准度，统筹谋划、整体设计、系统集成、合力攻坚、补短强基，方能走出困局，行稳致远，直抵建立完善成熟的分级诊疗制度的改革目标。

（一）

分级诊疗制度是现代医疗服务体系中一项基础性、关键性的重大制度。分级诊疗制度的核心要义是，根据不同医疗服务提供者的比较优势，对不同种类的疾病进行分类诊疗，将有限的医疗资源（相对于人类的健康需求，医疗资源始终是很有限的），转化为最大的健康产出的医疗服务分工合作的最佳制度模式。当今世界，众多国家都遵奉施行分级诊疗医疗制度，成为医疗服务体系科学化、现代化的大趋势和基本格局。

长期以来，我国的医疗服务体系，事实上存在“有分级”（管理），“无分诊”的状态。分级诊疗制度的缺失，无疑是医疗服务供给侧的一大缺陷、一大短板、一大弊端。医卫、医药、医保领域中产生的许多矛盾和问题，诸如资源配置失衡、制度性浪费严重、运行效率低下、就医盲目无序、“看病难、看病贵”等等，几乎都与此有关。

问题是时代的声音，问题倒逼改革。把实施分级诊疗制度作为“新医改”的一个核心目标和“健康中国”战略的重要内容，就是顺理成章的逻辑和应有之义。只有把分级诊疗这个基础性、关键性的医疗服务制度建立实施好了，医疗服务供给侧和医药卫生体制改革和治理体系、治理能力的现代化，才有坚实的根基和可靠的载体，才可能行稳致远，才可能全面实现医药卫生体制改革和全面建成高质量医疗保障体系的预设目标。毫不夸张地说，建立完善成熟的分级诊疗制度，无论是对优化医疗服务体系、全面推进医药卫生体制改革，还是对深化医疗保障制度改革、全面建成高质量中国特色医疗保障制度体系，不断增强人民群众的医保制度获得感、幸福感、安全感，满足人民群众日益增长的美好生活和健康福祉需要，都具有举足轻重的基础性、关键性、决定性的重大意义。2019年全国“两会”期间，国家卫生健康主管部门的负责人更是直白断言：“某种意义上说，分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗制度改革成功之时。” 诚哉斯言！

（二）

一直以来，党中央、国务院对在我国实施分级诊疗制度高度重视，作出了一系列决策部署和重要指示。2009年启动的“新医改”将其作为医药卫生体制改革的核心目标之一。2016年实施“健康中国”国家战略，又将其列为重要内容。2015年，国务院办公厅根据党中央、国务院的决策部署，专门印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确提出“到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规范适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。”2016年10月，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》，又进一步提出“全面建立成熟完善的分级诊疗制度。”特别是这些年来，习近平总书记在不同场合多次强调指出，要努力在分级诊疗制度等制度建设上取得突破，要持续加强全科医生培养、分级诊疗制度建设。仅从如上引述的领导指示和文件精神就可以看出，中央不仅对分级诊疗制度建设指明了改革方向和目标，明确了路径和重点，而且还提出了具体的“时间表”。

（三）

从2009年“新医改”算起，时间已过去11年了。我国的分级诊疗制度建设，实施得如何呢？从全国300多个试点城市情况看，各地都进行了一些实践探索，取得了一定进展，也积累了一些好的做法和经验。但就总体而言，还没有取得实质性、根本性的突破，尚未形成真正意义上的分级诊疗格局，离全面建成成熟完善的分级诊疗制度的预设目标和人民群众乐见其成的期盼还相去甚远。全国医疗相关大数据显示：2012年至2019年，基层卫生人员下降5.5%（医院上升6.1%）；基层卫生机构门诊人次占比下降7.7%（医院上升7.1%）；基层卫生机构住院人次占比下降7.5%（医院上升8.1%）；一级医院床位使用率仅为54.7%，而大医院床位利用率奇高，常常是“一床难求”，等等。这种“虹吸”造成的“逆向调节”和“野蛮增长”，难道不值得我们深思和警醒吗？！

何以出现如此大的反差呢？成因固然是多元而复杂的，有待各方深刻反思总结。其中一个关键性的认识误区和理论盲点，就是没有抓住事物的主要矛盾，没有找准制约、阻碍分级诊疗制度实施的“病灶”，故而也没有找准施策的着力点，在精准治理上打“攻坚战”，而是把注意力（甚至主要精力）用在打“外围战”上，其中最典型的莫过于从主观臆想出发，不适当地过度夸大医保支付对分级诊疗的“引领作用”，希望通过医保支付方式改革（主要指拉开支付档次）推进分级诊疗制度的建设和实施。在相当一段时间里，在相当层级的群体中，抱怨、指责“医保支付改革没有跟上”“没有发挥好杠杆作用”“阻碍了分级诊疗制度”的声音喋喋不休，不绝于耳。不但掩盖了问题的要害，误导了舆论，而且延误了分级诊疗制度建设的进程。实践再次启示我们，任何事物都有主要矛盾和次要矛盾，只有抓住主要矛盾，把主要矛盾解决了才能带动其他矛盾的解决。须知，阻碍分级诊疗制度实施的主要矛盾是基层不强，而不是医保支付改革没跟上。如果不找准推进分级诊疗制度建设的着力点，在“强基层”这个前提基础和核心要素上下大力气，花真功夫精准施策，精准治理，而仅仅在医保支付方式上做文章，在如何拉大支付比例上兜兜转转，无异于“隔靴搔痒”，事倍功半，甚至左右俱失、宽严皆误，分级诊疗制度建设是很难取得根本性、突破性进展的，遑论建立成熟完善的分级诊疗制度。

（四）

医保支付制度及其支付方式、支付标准、结算办法等，是医保制度的重要机制和关键环节，关乎医保制度的运行质量和可持续发展，关乎人民群众的制度获得感和保障权益，也关乎医保制度对于医改体制改革、医疗资源的合理配置和有效利用、医药卫生事业的健康发展，等等。正因为兹事体大，从医保制度改革甫一启动，就高度重视医保支付制度和支付方式的配套改革，并一以贯之地将医保支付制度的改革创新作为中心环节（也称作“牛鼻子”“总抓手”）牢牢抓住不放，持续深化、不断创新。毫不夸张地说，这些年中国医保制度取得的杰出成就和发挥的重大作用，都和与时俱进的医保支付制度和支付方式改革息息相关。

从医保支付的本位功能的维度说，旨在实现“保基本”，让人民群众获得性价比相当的医疗服务。一是出台并实施了“三二一”（三个目录、二个定点、一个结算办法）和“两线一段”（起付线、封顶线、共付段）的医保支付范式和管理办法。二是随着医保事业的发展和保障能力的增强，遵循临床需要、合理诊治、适宜技术的原则，适时适度调整完善医保目录、协议管理、支付方式、支付标准、结算办法，确保医保制度稳健运行和可持续发展，逐步提高基本医疗保障水平，不断增强人民群众的制度获得感。

从提高医保基金使用效率的维度说，医保支付方式改革，始终以支付更加管用高效，保障更加公平可及，管理更加科学规范为主线和目标，由制度初创时主要按项目付费逐步发展转向基金总额预算管理（控制）下的以按病种（病组）付费为主，并辅之以单元、人头、床日付费等多种付费方式相结合“组合拳式”的综合付费方式。在这方面江苏省淮安市、四川省成都市、广东省广州市等都探索创造了按病种（病组）分值付费的方式。北京市率先试行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式，在取得较好成效并探索了一定经验的基础上，及时在全国部分具备条件的城市推广。在此基础上，医保支付逐步由被动“买单”式付费提升为以价值为中心的战略性购买服务式付费，等等。这些改革创新，不仅对于遏制医药费用“爆炸式”不合理增长，提高医保基金的使用效率（相关统计报告和媒体上均有披露，此处不具），让人民群众获得性价比较过去好些的医疗服务，而且在一定程度上促进了医疗机构加强内部管理、主动降低成本、提高效益，也使医疗卫生事业得以持续发展。

从助推分级诊疗制度落地的维度上说，各地（特别是统筹地区）医保部门真是千方百计拉开支付档次，重点向基层医疗机构倾斜，希望通过分档支付这个政策工具激励和引导更多的人到基层医疗机构就诊，实现首诊在基层，双向转诊、急慢分治、上下联动的就医秩序和就医格局。因为他们最懂得分级诊疗是合理利用医疗资源、减轻群众负担、减轻医保基金支付压力等“一举多得”的绝佳制度。一是普遍拉开医保支付的档次（同样的医疗费用，一般三级医院报销60%左右，二级医院报销70%左右，一级和基层医疗机构报销80%-90%甚至更高）。二是一些地方（如深圳罗湖区）通过“医共体”的方式，将医院的优质医疗资源下沉到社康中心，采取按人头付费，既引导患者在基层就诊，又让医院“有利可图”。三是有些地方（如青海省、广东省东莞市等）实施了强制或半强制的基层首诊和逐级转诊制度、参保人到医院治疗必须经过基层首诊医疗机构批准，否则费用不予报销，还有的地方规定如果医院收治的病人不符“医院分类、疾病分档”的规定，医保对医疗机构的支付就会打折扣。凡此种种，不一而足。

（五）

无论是分档支付的利益引导机制，还是“牛不喝水强按头”的强制性或半强制性规定，对“引领”“促进”分级诊疗制度的效用如何呢？实事求是地说，有一定的辅助性“引领”“促进”作用，但相当有限，并不明显（前文列出的数据已经说明），甚至可以说是“收效甚微”，且不说那些“强制性、半强制性规定”还引起了民众抱怨与不满。

何以出现这种大概率群众并不“领情”，并未跟着“杠杆”的节奏起舞的不堪局面呢？的确值得我们深刻反思、总结和再思考！

首先，应当肯定，希望通过医保分档支付的利益激励与约束机制引导群众到基层首诊、促进分级诊疗制度落地的主观动机和愿望是好的，但客观事实远比主观愿望复杂得多，且不以任何良好的主观愿望为转移。在医疗服务能力与疾病诊疗相匹配的前提下，医保分档支付的确有一定的利益激励与约束的机制效应和杠杆调节功能，但在很长一段时间里，在相当层面的人群中，这个前提被罔顾了，而这种效应和功能被非理性地过度夸大了、拔高了。但是在生命至上、健康第一的理念逻辑和价值取向面前，尤其在优势医疗资源配置、医疗服务能力和质量“头重脚轻、上下悬殊”的背景下，患者出于对生命的敬畏，“分档支付”的激励效应和调节功能就显得“力不从心”，甚至“苍白无力”了。为了求得良医治病救人，又有谁去计较医保分档支付的“利益激励”，老百姓往往会选择“舍近求远、舍低求高、舍贱求贵”直奔他们“信得过”的医院、医生而去。这或许就是人们常说的“杠杆失效、市场失灵”吧。这看似与急盼解决“看病难、看病贵”痼疾的夙愿相悖，但的确又是老百姓万般无奈中的“现实选项”。

再者，分级诊疗制度建设本质上是一个医疗服务供给侧改革的命题与范畴。要从体制机制上彻底改变“有分级、无分诊”的格局，做实做大做强基层医疗服务体系是重中之重，是让分级诊疗制度落地生根的前提和基础。“基础不牢、地动山摇”。重温11年前中央提出的“强基层、保基本、建机制”的新医改九字基本原则和指导方针就备感亲切和意蕴精要。如果没有“强基层”这个前提和基础，“保基本、建机制”必然步履维艰，更遑论实施真正意义上的分级诊疗制度。优质医疗资源的配置，特别是有充足的合格的医生（良医）加持其中，则是实施分级诊疗制度的核心要素和关键所在。非如此，即使包括医保支付在内的外在因素再发力，也是难以替代医疗服务供给侧“内因”这个根本要素的。反观既往“强基层”的历程，基层医疗机构的基础设施、医疗设备等“硬件”确有大幅改观和发展，但恰恰在核心要素（良医）上，就总体而言并没有“强”起来。大数据显示，全国基层卫生人员不增反降，尽显萎缩之势。这不得不引起高度警醒，并以解决这个最突出、最关键、最重要的问题（主要矛盾）为着力点，精准施策、精准治理，使“强基层”的方针真正落地生根，使基层真正强起来。可以预期，基层真正强起来之日，就是全面成熟完善的分级诊疗制度建成之时。

（六）

全面建立成熟完善分级诊疗制度，就要坚持按照习近平总书记的一系列重要指示和中央的决策部署，牢牢扭住“强基层”这个中心环节和主题主线，以优质医疗资源下沉为着力点，精准施策，协同推进相关体制机制改革系统集成，激励引导医生到基层执业行医，持续加强全科医生培养，夯实筑牢实施分级诊疗制度的根基、创造实施分级诊疗制度的必要条件、提升基层医疗机构医疗服务的综合能力。

第一，要深刻认识分级诊疗制度全局性的重大意义，把分级诊疗制度建设放在更加突出的位置，给予更高程度的重视。分级诊疗制度决非一个简单的就医、行医的方式问题、管理问题、业务问题，而是关涉医改方向、目标、任务的全局性、战略性问题，是从根本上解决“看病贵、看病难”这个人民群众最关心、最直接、最现实利益问题的重要途径，是增强人民群众医疗保障制度获得感，不断提升医疗保障公共服务质量和水平，确保医保制度稳健运行、可持续发展的基础制度和关键环节。因此，必须以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，深刻认识、准确领悟全面落实习近平总书记关于加强和改善民生保障、分级诊疗制度建设要取得突破性进展的一系列重要论述和指示，从全局和战略的高度，用心用情用力贯彻中央关于“强基层、保基本、建机制”的基本原则和指导方针，切实加大“强基层”的力度和进度，切实把实施分级诊疗制度的前提基础和核心要素这个主要矛盾解决好、巩固好、发展好。

第二，要持续推进医卫体制改革，为实施分级诊疗制度创造适宜的体制机制环境。一是要真正全面贯彻“新医改”确定的“四分开”的改革方向和原则。二是要处理好政府主导与政府主管、公立医疗机构与公共医疗服务、政府管理与社会治理等基本关系，理性把握和确实发挥市场在医疗资源配置中的决定性作用和政府的积极作用。三是要加快现代医院制度、特别是法人治理结构建设步伐，充分发挥社会力量参与医疗服务供给侧改革和服务的作用，补齐医疗服务供给总量不足、结构失衡这块“短板”，形成共建共治共享的医疗服务体系治理新格局。四是要加快符合医卫人员职业特点、执业能力的人事管理制度，职称评定制度、业绩考核制度和现代薪酬制度，激发医卫人员的内生动力和创造活力。

第三，要实施更加务实管用的改革举措和政策工具激励更多优质医卫人员（特别是“良医”）到基层执业行医。这是“强基层”的核心要义，也是实施分级诊疗制度的核心要素和关键所在。既要做活“存量”，又要做大“增量”。一是要用更加务实管用的激励政策让现在“扎堆城市”的医卫人员（特别是“良医”）愿意到基层去贡献自己的才智。要让他们真正感到在基层大有作为、更能体现人生价值、有更好的待遇保障，也更有尊严和成就感。这方面有的地方（如广州市花乡等）已经摸索到一些如何让医生下得去、留得住、干得好的做法和经验，宜加以总结推广。二是认真总结一些地方通过建立紧密型“医共体”，促进基层医疗服务能力提升的经验（而不是那种“虹吸”医疗资源的所谓“医联体”），以解决基层医疗服务供给乏力、“医荒”严重的现实困难（有媒体报道，“医荒”现象在部分县乡两级医院非常突出，而且还在蔓延。“好不容易争取到的招人指标，也常常是10个指标7个作废”）。三是改革医学教育结构和内容，其中包括定向招生、定向培养的方式和途径，持续加强全科医生培养，这是一项浩繁而持久的基础工程，这是一支宏大的队伍（以数百万计）。总之，分级诊疗制度兴衰成败的决定因素是人、是队伍、是良医。良医在何处，病人就去何处，正所谓“不用扬鞭自奋蹄”，这是亘古不变的真理，也是尽人皆知的常识。加快分级诊疗制度建设要遵循其内在逻辑和客观规律，不但不能罔顾这个常识，而且应该尊重、敬畏这个常识。

第四，要系统集成、协同推进相关领域和关键环节的配套改革，形成有利于实施分级诊疗制度的强大合力、政策环境和社会氛围。分级诊疗制度既然是关乎医改成败和民生保障大局的大事，就应当发挥我国“集中力量办大事”的体制优势，始终坚持把分级诊疗这一重大制度建设置于党的集中统一领导下，统筹谋划、整体设计、分工负责、系统集成、协同推进相关领域和关键环节的配套改革，形成共同推进分级诊疗制度建设的强大合力、政策环境和社会氛围。当前，除持续深化医保支付制度改革，助力分级诊疗制度，还要加大医疗资源配置、医疗机构管理、公共卫生体系建设，财税、金融、收入分配、职称评定、住房保障、基层教育（医生子女入学）、评先奖励等方面的改革，特别是要加大财政、公共卫生资金对基层医疗机构投入的倾斜力度，使基层医疗机构建设发展在税收、信贷、土地使用、住房保障、子女入学教育等方面获得更多的优惠性保障。同时要营造有利于实施分级诊疗制度的舆论环境和社会氛围。一方面要通过医卫知识普及和经济利益的激励，让老百姓明白分级诊疗本质上是疾病分类诊疗，而不是层级高低、疾病大小的诊疗，增强分级诊疗的自觉性和基层首诊的主动性，养成理性就医的习惯。另一方面，要不断总结推介各地在实施中探索的好的做法和成功经验（诸如以家庭医生签约服务为基础，以慢性病、多发病、常见病诊疗为突破口，以构建医共体为切入点，以诊疗病种为抓手，以医保分档支付的政策工具为引导，等等），尤其要像当年宣传“赤脚医生”的时代意义和先进事迹那样，大力弘扬基层医卫人员扎根基层、护佑百姓健康、德艺双馨的现代良医的先进事迹和高尚情操，不断提升百姓对基层医卫人员的信任度，不断增强基层医卫人员的自豪感、成就感。

总之，只有将“强基层”的方针落实到位，让基层真正强起来，只有将分级诊疗制度由规划、蓝图、政策文件，转变为实实在在的医疗服务供给侧的新型格局和医患双方的自主意识与自觉行动，真正意义上的完善成熟的分级诊疗制度的崭新局面才会展现在我们面前（ZGYLBX2020-10）