为什么部分林奇综合征无法通过肠镜发现癌前病变

目前，肠镜已经成为一种重要的癌症早期筛查手段。针对不同人群的肠镜筛查计划也日趋完善。但仍然有部分患者即使遵循推荐的筛查计划，也会在前一次肠镜正常的情况下，在下一次推荐行肠镜之前发生结直肠癌，我们称之为间隔癌。这种现象在林奇综合征的患者中更为常见。许多研究认为，绝大多数间隔癌的发生源于肠镜的漏检。但另一个可能与部分林奇综合征独特的发病途径相关。
2012年Kloor等发现的dMMR隐窝很好地解释了以上现象。dMMR隐窝是在进行癌旁免疫组化检查时偶然发现的一种现象，表现为肠粘膜隐窝的形态学与正常隐窝相似，但在免疫组化检查时表现为dMMR。Kloor等推测，林奇综合征患者可能最先发生dMMR隐窝，并促使体内相对的免疫反应。如果dMMR隐窝继续发展并合并其他突变，则发展成为癌症。

后续的研究发现，dMMR隐窝可以存在于正常的大肠粘膜，因而在肠镜直视下很难辨认。即便在显微镜下观察，除了MMR功能缺失之外，绝大部分dMMR隐窝的组织学形态与正常隐窝差距不大。少部分dMMR隐窝则存在一些形态学上改变，最一致的形态学改变异常组织学表现是隐窝底部细胞的核增大，同时保留了向隐窝顶部的生长趋势，还可出现基底分支和分叶表现。目前肠镜活检标本的病理检查并未包含MMR相关检测，然而这些细微的形态学改变在普通染色的情况下难以辨认，这可能导致了上述间隔癌的发生。

目前的研究认为，林奇综合征的患者正常大肠粘膜内存在大量dMMR隐窝，并产生一系列免疫反应。在初始阶段，肿瘤细胞可以被完全清除。如果病灶未被完全清除，则进入到平衡阶段。这两个阶段的癌前病变很难在肠镜直视下辨认。即便肠镜偶然取材，在显微镜下依然难以辨认。随后当免疫反应或者肿瘤细胞本身发生变化，则进入到逃逸阶段并极有可能发展成为癌。这种成癌的过程可能非常迅速，而且开始时不明显出现在肠粘膜表面、形态上不表现为经典的结肠息肉，所以在癌症发生前留给肠镜检查发现的窗口期很短。

综上所述，林奇综合征患者如果通过dMMR隐窝这一途径形成癌症，则这一途径中的癌前病变很难通过肠镜发现。有关dMMR隐窝的机制仍需要进一步研究，这将有助于我们进一步了解林奇综合征的成癌过程，并极有可能指导新的治疗方法。