百花齐放，挥斥方遒——首个《CSCO 尿路上皮癌诊疗指南》正式发布！

9月20日，北京秋高气爽。在2020年CSCO大会尿路上皮癌分会场，CSCO尿路上皮癌专家委员会及全体线上同道，共同见证了首个《CSCO 尿路上皮癌诊疗指南》（以下简称“指南”）的发布。

此次“指南”的发布会由中山大学肿瘤医院的周芳坚教授主持开场，并邀请CSCO尿路上皮癌专家委员会主任委员、北京大学第一医院的何志嵩教授以及CSCO尿路上皮癌专委会副主任委员、北京大学肿瘤医院的郭军教授为大会作开场致辞。郭军教授在开场致辞中指出，作为CSCO大家庭的后起之秀，CSCO UC成立一年以来，迅速组织编写了首个《CSCO 尿路上皮癌诊疗指南》，这是一部凝聚了泌尿外科、肿瘤内科、放疗科等多学科智慧和力量的中国指南。

CSCO UC主任委员、北京大学第一医院何志嵩教授则讲到，在CSCO UC和多学科专家的通力协作下，我们终于迎来了第一个CSCO UC诊疗指南。对于基层医生来说，这是一部可以用来规范诊疗的参考书；对于大医院医生来说，这是我们了解诊疗前沿和突破的窗口。希望未来我们能用更多自己的数据来指导“指南”的更新。

发布仪式上，北京大学第一医院的张崔建教授和北京大学肿瘤医院的崔传亮教授分别代表CSCO UC专家委员会介绍了“指南”的外科和内科部分主要内容。其他CSCO UC专家也进行了精彩的学术报告。

CSCO UC诊疗指南——外科部分

在尿路上皮癌的诊治中，“指南”首先强调了重视多学科协作（MDT）的作用，推荐有条件的单位将MDT治疗模式贯穿尿路上皮癌患者的诊治过程，不同学科角度分析病情，结合循证医学证据和患者实际情况制定个体化的诊治方案。

尿路上皮癌的诊断技术

针对膀胱癌，指南主要推荐采用膀胱镜检查+活检或诊断性电切确诊（Ⅰa）；而上尿路上皮癌（UTUC）则主要推荐腹盆腔增强CT+CTU，联合膀胱镜检查确诊（Ⅱa）。对于影像学分期，如怀疑有远处转移，可另行胸部CT、颅脑CT/MRI以及骨扫描以明确（Ⅰa）。

非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的外科治疗

NMIBC一般采用TURBT治疗，“指南”推荐可以整块切除，也可以分块切除，取决于肿瘤的大小、位置以及术者经验。除TaG1/LG肿瘤外，TURBT肿瘤病理标本中均要求包含逼尿肌组织，以避免肿瘤残留或分期低估。

对于疑似或确定TURBT未完全切除肿瘤、首次切除标本中未见肌层组织（除TaG1/LG或初发原位癌）、T1期膀胱肿瘤的患者可考虑在术后2-6周行二次电切。存在肿瘤为原位癌/多发癌、位于膀胱三角区或者胱颈、尿脱落细胞学阳性或者前列腺部尿道粘膜异常等情况的患者建议行前列腺部尿道活检。

此外，对于NMIBC术后患者，指南还按照低危（同时满足：原发、单发、TaG1，直径＜3cm，非CIS）、中危、高危（满足其一：T1；G3；CIS；多发、复发、直径＞3cm的TaG1G2/低级别肿瘤）的不同分层进行膀胱灌注化疗的推荐。

肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的外科治疗

对于可耐受膀胱癌根治术的MIBC患者，“指南”推荐给予术前新辅助化疗（GC方案，5-8%的生存获益）联合根治性膀胱切除术；而不可耐受的患者，推荐行最大程度TURBT联合同步放化疗以及系统性药物治疗；T4b患者则推荐行同步放化疗以及系统性药物治疗

“指南”还指出膀胱部分切除术不能作为MIBC的标准治疗方法；且在根治性膀胱切除术中，开放手术、腹腔镜手术以及机器人辅助手术的肿瘤控制也没有明显差异；而TURBT联合放化疗的三联保膀胱治疗需进行严格筛选。

非转移性上尿路上皮癌（UTUC）的治疗

同其他国际指南一样，CSCO UC指南也是将UTUC进行危险分层，同时满足“单发肿瘤、直径＜2cm、脱落细胞学或输尿管镜检低级别肿瘤、CTU显示为非浸润性肿瘤”等条件者为低危，满足“肾脏积水、肿瘤直径＞2cm、脱落细胞学或输尿管镜检高级别肿瘤、多发肿瘤、既往有高级别膀胱癌行根治性膀胱切除术病史、活检病理有其他组织成分”其中一个条件者为高危。

目前，根治性肾输尿管切除术仍然是“指南”推荐的UTUC标准治疗术式。此外，按照肾盂、不同节段输尿管，以及低危、高危的分层，指南还列举了输尿管节段切除吻合、输尿管全长切除+肾造瘘、输尿管下段切除+输尿管膀胱再植等其他术式，且高危患者还可考虑新辅助治疗、局部放疗。

术后随访

由于MIBC和NMIBC术后，根治或部分切除、保留膀胱+同步放化疗以及肾输尿管根治性切除、保留肾脏等不同处理方式的术后复发风险差异很大，“指南”也按照不同的分层制定了不同频率、不同内容的随访计划。

CSCO UC诊疗指南——内科部分

MIBC术后辅助治疗

对于MIBC患者，TURBT联合术后放化疗可获得与标准根治术相似的10年生存率和无进展生存率，故可作为不适宜或拒绝行全膀胱切除术患者的治疗选择；此外，有研究显示，对于手术切缘不净、局部病变较晚，仅行姑息手术的患者，术后放疗可提高局部控制率；但对于pT3/4和或淋巴结阳性且无远处转移（M0）的患者，根治性膀胱切除术后行辅助化疗仍有争议。

免疫治疗改变了尿路上皮癌的治疗选择

“指南”内科治疗中最华彩的部分当属免疫治疗，反映了当前积累的循证医学证据已经深刻改变着晚期尿路上皮癌的治疗策略。目前，晚期尿路上皮癌一线治疗首选推荐化疗，免疫治疗已经成为铂类不耐受患者的新选择；此外，一些新型的靶向治疗也正在影响临床实践。

转移性膀胱癌的一线治疗

对于可耐受顺铂化疗的患者，“指南”推荐顺铂联合吉西他滨化疗（Ⅰa）；对于肾功能处于边界范围或轻度异常情况下（eGFR为40-60ml/min），顺铂可以考虑分次给药进行（如35mg/m2 d1，2或d1，8）。对于不耐受顺铂化疗的患者，推荐行吉西他滨联合卡铂化疗（Ⅰb）

患者如果不能耐受所有任何铂类化疗，可推荐以帕博利珠单抗、阿替利珠单抗为代表的一线免疫治疗。但帕博利珠单抗和阿替利珠单抗尚未在国内获得晚期尿路上皮癌治疗适应症，而且其仅适用于PD-L1表达阳性的，或者不能耐受任何铂类的患者。

在免疫治疗人群的筛选中，最重要的是疾病特征，KEYNOTE045、IMvigor210等多项研究结果显示ECOG 评分好、仅淋巴结转移的患者获益可能性大。

对于转移性膀胱癌一线化疗4-6周期后获得疾病稳定或者客观缓解的患者，指南推荐阿维鲁单抗（Ⅰa）以及帕博利珠单抗（Ⅱa）维持治疗，但上述药物尚未在国内上市或获批适应症。

转移性膀胱癌的二线治疗

膀胱尿路上皮癌的二线治疗优先考虑免疫治疗。替雷利珠单抗仅适用于PD-L1高表达的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者；厄达替尼尚未在国内批准上市，仅适用于合并FGFR2/3基因变异的晚期尿路上皮癌

既往研究显示，PD-L1阴性的患者二线单药治疗的ORR明显低于PD-L阳性患者；同时各单药治疗组患者PD-L1的阳性率较低，仅约30%左右。

转移性膀胱癌的三线治疗

对于既往铂类化疗和免疫治疗失败的转移性膀胱癌患者，指南推荐行厄达替尼治疗（Ⅱa）。对于既往未接受过免疫治疗的患者，指南推荐行特瑞普利单抗（Ⅱa）、帕博利珠单抗（Ⅰa）以及替雷利珠单抗治疗（Ⅱa）。

上述药物有的尚未在国内上市有的尚未获批治疗转移性尿路上皮癌治疗适应症，具体治疗效果仍待进一步探究。