面对临床误诊率极高的结外淋巴瘤 邱录贵教授给了几点建议

2020年9月19日，2020年中国临床肿瘤学会（CSCO）年会如期召开。本次大会可谓大咖云集，亮点纷呈。

 

在2020年9月23日的淋巴瘤专场，我们邀请到了中国中医科学院血液病研究所邱录贵教授做客医学界“名医功夫茶”2020CSCO特别现场，给十万肿瘤医者递招。

 

结外淋巴瘤是指发生于淋巴结以外器官的特殊类型，其病理诊断、治疗模式乃至肿瘤生物学行为与结内淋巴瘤相比均有特别之处。其中原发于中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）更是诊疗难度极大，“名医功夫茶”2020CSCO特别现场中，邱录贵教授与现场主持人——哈尔滨医科大学附属第二医院血液内科王巍医生畅谈了如下内容：

 

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· 结外淋巴瘤的诊疗现状及国内外患者发病部位差异；

· 结外淋巴瘤的诊疗困境及挑战；

· 原发于中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的诊疗策略。

 

 

 

 

>>>> 王巍：结外淋巴瘤首发症状常无特异性，其中软组织淋巴瘤更是少见，有报道发病率仅占淋巴瘤的0.11%，临床误诊率非常高。临床中我们该如何诊断结外淋巴瘤？

 

邱录贵教授：事实上，除了头发，淋巴瘤可以发生在身体的任何一个部位。在淋巴系统当中，淋巴结是主要的淋巴组织，但是除了淋巴结以外，骨髓、胸腺、肝脾是淋巴细胞发育的主要器官，还有皮下、胃肠道粘膜等都有淋巴组织分布，这些部位都可能发生淋巴瘤，发生在淋巴结以外的淋巴瘤都可以统称为结外淋巴瘤。

 

结外淋巴瘤的症状没有特异性，通常伴有无痛性淋巴组织（器官）的肿大，有时候伴有B症状，结外淋巴瘤的临床表现取决于它的发生部位。例如发生在中枢神经系统的淋巴瘤可能表现为颅内高压；发生在胃肠道的淋巴瘤可能会出现消化系统的相关症状。

 

如果发生相应症状，建议先去影像科做检查，当怀疑是淋巴瘤或无法明确病因时，应进行淋巴组织活检，明确病理诊断。

 

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>>>>  王巍：我国患者中，结外淋巴瘤发病率较多的部位主要有哪些？国内外患者的发病部位是否有差异？

 

邱录贵教授：结外淋巴瘤最常见的发生部位是胃肠道，中国患者与国外患者的发病有一些差别，主要原因在于东西方人群的淋巴瘤种类构成不同。

 

疾病种类的不同造成了侵犯部位的差异。在西方国家，淋巴瘤类型中霍奇金淋巴瘤约占20%~25%，在非霍奇金淋巴瘤中的NK/T细胞淋巴瘤占比不到10%。东亚人群霍奇金淋巴瘤占比较低，不到10%，而在非霍奇金淋巴瘤中，NK/T细胞淋巴瘤占比较高，NK/T细胞淋巴瘤最常发病的部位是鼻腔，也叫鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤。

 

在欧美国家，免疫缺陷相关的淋巴瘤发生率较高，PCNSL的淋巴瘤发病更高。但在非洲国家，与EB病毒相关的结外淋巴瘤发生率较高。

 

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>>>>  王巍：在结外淋巴瘤中，PCNSL是大家比较关注的，一直以来，大剂量甲氨喋呤（MTX）联合放疗是治疗PCNSL的主要手段，但是这种手段还是有一定神经毒性，目前针对PCNSL，是否有更加安全有效的治疗手段？

 

邱录贵教授：由于很多药物无法透过血脑屏障，总体而言PCNSL的治疗难度比较大，患者预后较差。既往治疗中，手术占了很大比重，但后来发现，手术切除并不能解决根本问题。后来应用手术联合放疗的治疗方案，也未得到良好的治疗效果，患者中位总生存大概1-2年。此后的主要治疗手段是以大剂量MTX和阿糖胞苷为主的化疗，并根据情况结合颅脑照射，改善了PCNSL患者的预后。

 

利妥昔单抗是大分子药物，通常认为它不能通过血脑屏障，但是临床结果证明，在CNSL时可能存在血脑屏障的部分开放，利妥昔单抗可以透过血脑屏障，化疗联合利妥昔单抗可以进一步改善PCNSL患者的预后。此外，自体造血干细胞移植下的大剂量化疗也能够明显改善PCNSL的预后。

 

目前的标准治疗是大剂量MTX和阿糖胞苷为主的化疗联合利妥昔单抗的诱导治疗，一线治疗缓解后，进行自体造血干细胞移植，必要时结合颅脑放疗。

 

近些年，PCNSL的药物研发进展不断，比如新型烷化剂替莫唑胺，它能够比较好地透过血脑屏障，它的主要适应证是脑胶质瘤，后来发现在PCNSL有不错的疗效，尤其适合不能进行大剂量MTX化疗的患者；另一个新药是来那度胺，它也可以透过血脑屏障，联合其他药物可以改善PCNSL的疗效；此外，BTK抑制剂也在PCNSL显示了较好的活性，包括伊布替尼、泽布替尼以及即将上市的奥布替尼。

 

需要强调的是，很多新药单药就能在PCNSL中取得较好的疗效，但是疗效并不持久，建议在标准治疗的基础上联合这些新药，以维持药物的疗效。

 

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>>>>  王巍：来那度胺的标准剂量是10-25mg,在PCNSL中，您建议使用多大剂量？放疗在PCNSL中的地位和以后的治疗趋势是怎样的？

 

邱录贵教授：在淋巴瘤和多发性骨髓瘤中，来那度胺作为诱导治疗的一般剂量为25mg/天，使用天数根据具体治疗方案决定。当患者缓解后将来那度胺作为维持治疗时，一般剂量为10-15mg/天，需长时间应用。

 

来那度胺与单抗类药物有很好的协同作用，它能促进T细胞的增殖和分泌&γ;-IFN，增强免疫抗肿瘤效应。此外，来那度胺与BTK抑制剂联用，在PCNSL中效果较好。

 

在PCNSL的现代治疗中，放疗并不占主导地位。对于中枢神经系统淋巴瘤的放疗通常患者可以选择全脑放疗24-30Gy，有残留病灶的患者可以选择局部适型调强放疗50Gy。