血液科医生的故事 发热一月 脾大 全血细胞减少 幕后黑手是谁？

-病例一览-

 

周XX，女，51，因“高热一余月、脾大、全血细胞减少半月”于2020年9月2日就诊。患者入院前一月无明显原因及诱因反复发热，最高达40℃，无明显畏寒及寒战；半月后在当地医院就诊，行血象、骨髓穿刺及活检未明确诊断，遂就诊于我院。入院时查：神清、急性重病容、贫血貌，浅表淋巴结不大，双肺无干湿啰音，心率125次/分，腹部膨隆，肝肋下未扪及肿大，脾大平脐，双下肢凹陷性水肿。

 

入院诊断：1、发热原因待查；2、全血细胞减少查因：嗜血细胞综合征？3、脾肿大：淋巴瘤待排。入院后，骨髓形态发现31%的异常淋巴细胞，流式细胞提示为异常T淋巴细胞，约占40%、TCR受体重排阳性，IgH重排阴性、染色体阴性、血清铁蛋白 >1650ng/ml（10.0-291）、NK细胞活性3.4%（正常参考范围≥4%）、sCD25（可溶性白介素2受体）>26680u/ml（参考值：223-710）.血清甘油三脂3.62mmol/l（0.34-1.70）。

 

                      

思考

   

疾病的诊断应该尽量符合一元论的原则。虽然罗列了如此多的鉴别诊断，但是该病人突出的就是这些特点在起病时同时出现，而且表现为一个进行性加重的过程，入院后第二天血压就需要升压药物维持，到第三天下午时，患者家属就放弃治疗出院了。

 

因此，面对一个起病如此急骤，进展如此凶险的重疾，如何做到初始诊断就正确，是一个重大的临床考验！于是，我们在加强对症支持治疗，积极控制继发感染的同时，完善了上述检查，建立了患者的诊断——淋巴瘤合并嗜血细胞综合征！

        

 诊断

 

1、嗜血细胞综合征的诊断标准


发表在2018年98卷2期中华医学杂志上的《嗜血细胞综合征诊治中国专家共识》，嗜血细胞综合征的诊断有两条标准：一是分子层面；二是临床层面。两条标准中符合任何一条时即可诊断。

 

以下列出的是临床层面，符合以下8条指标中的5条：

 

  • 发热，体温＞38.5℃，持续>7天；

  • 脾大；

  • 全血细胞减少

  • 高甘油三脂血症、和/或低纤维蛋白原血症；

  • 在骨髓、肝脏、脾脏、或者淋巴结中找到嗜血细胞；

  • 血清铁蛋白升高：铁蛋白＞500ug/L；

  • NK细胞活性降低；

  • sCD25活性（可溶性白细胞介素受体-2）升高。

 

对照该病人的临床表现、实验室检查结果，除了第7条没有满足以外，其他的都符合。因此，嗜血细胞综合征的诊断是明确的。

 

2、引起嗜血细胞综合征的原因

 

治病必求本。诊断嗜血不是目的，关键是揪出“幕后元凶”！骨髓形态、流式细胞学中的这群异常淋巴细胞给了我们答案，结合脾肿大，TCR重排阳性，患者诊断T细胞淋巴瘤是明确的！

 

2014年《柳叶刀》杂志383卷发表了一项研究，在回顾分析2197例成人嗜血细胞综合征的病因发现，肿瘤合并嗜血为1047例，接近一半，而其中981例为血液系统肿瘤，分别是T细胞和NK细胞淋巴瘤369例，b细胞淋巴瘤333例，白血病67例，霍奇金淋巴瘤61例。

 

而上海瑞金医院2016年的一组小样本回顾性研究也发现，在非霍奇金淋巴瘤合并嗜血细胞综合征的33例患者中，NK/T细胞淋巴瘤9例，T细胞淋巴瘤20例，B细胞淋巴瘤4例。淋巴瘤之所以容易诱发嗜血，主要是在体内存在着免疫机制紊乱。

 

在一旦合并细菌、病毒、甚至真菌感染的情况下，单核巨噬细胞系统接受持续抗原刺激而过度活化增殖，产生大量炎症细胞因子，造成细胞因子“风暴”，而导致过度反应综合征，从而引起严重临床后果。

 

 

正如国内著名的“嗜血专家”王昭教授指出，HLL不是一个孤立的疾病，而是一个广泛的临床条件下达到共同点——过度性的病理性炎症反应。

 

 治疗

 

目前为止，嗜血细胞综合征的治疗，HLH-1994方案或HLH2004方案仍然是一线标准方案，这两个方案的核心药物是依托泊苷+地塞米松，只是2004年方案将环孢素A调整至诱导缓解期使用。

 

如果一线诱导方案失败，王昭教授团队提出的DEP方案或者是L-DEP方案也写进了中国2018版专家共识中。值得指出的是，针对嗜血细胞综合征背后的病因治疗也是十分重要的，有些有明确病原体感染诱发的嗜血细胞综合征如布氏杆菌病等可能通过针对原发病的治疗而获得治愈，并不需要很强的免疫抑制治疗。

 

总之，了解HLH的临床特点，掌握HLH临床诊断思路和手段，鉴别隐藏在HLH背后的原发病，做出及时正确的诊断，是制定合理治疗方案，提高生存的关键所在！

 

参考文献

1.《嗜血细胞综合征诊治中国专家共识》,[J] 中华医学杂志, 2018,98（2）: 91-95.

2. 嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症 ，血液病诊断及疗效标准, 第4版, 沈悌、赵永强主编.

3. How  I  treat  hemophagocytic lymphohistiocytocis Michael B et al. Jordanblood  .2011; 118（15）: 4041-4052.

4. Adult  haemophaocytic  syndrome  Maunel Ramos-Casals. www.thelancet.com  vol383.