近期胃癌药物治疗有何亮点？
2020年9月19日，2020年中国临床肿瘤学会（CSCO）年会顺利召开。近年来，免疫治疗及靶向治疗在胃癌领域开展地如火如荼，那么，关于胃癌目前的诊疗现状和进展中有哪些值得我们临床医生予以重点关注？
在胃癌专场中，我们邀请到了北京大学肿瘤医院彭智教授、天津市肿瘤医院梁寒教授、北京大学肿瘤医院沈琳教授、中南大学湘雅医院曾珊教授做客医学界“名医功夫茶”2020 CSCO特别现场，与主持人——北京大学肿瘤医院吴舟桥医生畅谈胃癌治疗相关话题，给十万肿瘤医者递招。
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胃癌靶向治疗的进展步履蹒跚
▍主持人：近年来，胃癌靶向治疗药物有哪些突破和新进展？
沈琳教授：目前，胃癌靶向治疗的进展主要还是在HER2阳性患者的治疗上，例如我国自主研发的新药RC48和抗体偶联药物DS-8201在相应的临床研究中都取得了阳性结果，可以改善HER2阳性晚期胃癌患者的生存预后。RC48是针对中国患者设计的临床试验，而DS-8201相关的临床试验纳入的是日本人群，需要注意的是，日本胃癌患者肿瘤负荷率低，大部分患者为早期，所以相应的生存指标会更好一些。从目前的研究结果来看，DS-8201在胃癌三线治疗中取得不错的治疗效果，并且有希望将其提升到二线甚至一线治疗中。
▍主持人：胃癌抗HER2治疗的发展历程是怎样的？
彭智教授：约有10%-15%的胃癌患者会出现HER2阳性，对于HER2阳性的胃癌患者，从目前来看只有曲妥珠单抗治疗有效。用于治疗HER2阳性乳腺癌患者有效的靶向药如TDM-1、帕妥珠单抗、吡咯替尼等在胃癌的临床研究中基本均以失败告终。
由于胃癌抗HER2治疗中曲妥珠单抗是目前唯一有效可及的治疗药物，那是否可以研发新的抗HER2治疗药物及患者曲妥珠单抗出现耐药应该怎么办是临床医生及药物研发者共同面临的难题。因此，胃癌抗HER2治疗迫切需要进一步探索有效的治疗药物，期待曲妥珠单抗耐药后新的抗HER2治疗模式的出现。
▍主持人：您认为胃癌靶向药物研究失败的主要原因是什么？
沈琳教授：近年来，胃癌靶向药物的临床研究可谓是步履蹒跚，针对EGFR、MET等靶点的靶向治疗药物相关的临床研究均未取得阳性结果。经过审视和思考后，我们会发现在临床研究的设计上还存在一些问题。
首先，胃癌是一个非常复杂的疾病，贲门部、胃体部等不同解剖部位，肠型或者弥漫性的不同临床分型以及不同的分子分型，这些因素相互交织错综复杂，导致患者个体差异非常大。在临床研究中，我们用同一个治疗方法去设计临床试验，这样也会造成患者的治疗效果差异很大。而且，胃癌患者的人口学特征也不同，中国胃癌患者的幽门螺杆菌感染率明显高于西方国家，欧美国家胃癌患者的肿瘤负荷明显低于中国患者，术后复发转移的模式也不同。当没有考虑这些不同的临床特征、人口学差异等因素的影响，这就很容易导致临床研究的失败。
▍主持人：是否可以介绍一下RC48-ADC临床试验及其初步的研究结果？
彭智教授：RC48是我国第一个进入临床研究的抗体偶联药物（ADC），ADC是由单克隆抗体、连接子和毒素偶联而成的新型生物药物。RC48以肿瘤细胞表面的HER2蛋白为靶点，能精准识别癌细胞进行杀伤作用。该研究由北京大学肿瘤医院沈琳教授牵头，从I期研究开始，到目前开展了II期研究，初步II期研究结果会在本次CSCO大会进行汇报。
该研究纳入接受过2线或2线以上系统化疗的HER2过表达（包括ICH3+、IHC2+/FISH+、及IHC2+/FISH-）晚期胃癌患者，目前初步结果显示RC48-ADC药物在HER2++及HER2+++胃癌患者中表现出较好的抗肿瘤活性，希望该药物可以尽快得到审批，从而增加患者二三线甚至一线治疗药物的选择，进一步改善 HER2阳性胃癌患者的生存预后。
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免疫治疗胃癌有新突破
▍主持人：免疫治疗在胃癌中的研究进展如何？取得哪些成果？
彭智教授：目前，免疫治疗单药疗法用于胃癌治疗的疗效有限，如何与化疗或者其他治疗联合是提高治疗疗效的关键。去年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会汇报的KEYNOTE-062是一项帕博利珠单抗±化疗对比化疗一线治疗胃癌的Ⅲ期研究，总的来说，该研究结果为阴性，免疫疗法+化疗在一线胃癌患者中的疗效并未优于化疗。
而在今年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会汇报的几项研究中有了阳性结果，这说明免疫治疗在胃癌中应用是有前景的，如何合理地设计临床研究，筛选免疫治疗以及联合化疗有效的胃癌患者至关重要。在今年ESMO大会汇报中，ATTRACTION-4研究与CheckMate-649 研究显示免疫治疗与化疗联合在胃癌及食管癌一线治疗中取得了令人惊喜的阳性结果，这也将会改变胃癌患者一线治疗的用药策略。
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转化治疗药物选择越来越多
▍主持人：胃癌患者转化治疗与新辅助治疗什么区别？
梁寒教授：新辅助化疗和转化治疗是极具潜力的改善胃癌治疗效果的两种治疗方法。很多医生容易把胃癌的新辅助化疗和转化治疗混为一谈。那么，同样是手术前的辅助治疗，两者究竟有何区别？胃癌新辅助化疗是指实施局部治疗方法（如手术或放疗）前所做的全身化疗，目的是使瘤体降期，使肿块缩小、及早杀灭看不见的转移细胞，以利于后续的手术、放疗等治疗。而胃癌转化治疗指通过化疗、放疗、靶向及免疫治疗等，将不可切除的肿瘤，转变为可以R0 切除，延长患者无进展生存期和总体生存率，提高生活质量。
▍主持人：对于做转化治疗的胃癌患者，在治疗策略方面您有哪些建议？
梁寒教授：由于围手术期药物的进步，转化治疗可用的药物也越来越多。免疫治疗药物也逐渐从二三线过渡到一线，但免疫治疗单药疗效有限，必须与化疗等其他治疗方式联合，并且需要进行基因检测尽可能筛选出免疫治疗有效的人群。
对于做转化治疗的胃癌患者，在治疗策略选择方面，外科医生偏向于尽可能让患者达到R0切除，而内科医生更注重患者的无进展生存和总生存的延长。对于IV期的胃癌患者来说，在转化治疗的用药选择、用药时长、手术介入的时间需要更为小心，否则不仅不能取得临床获益，反而降低患者生存时间。
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晚期胃癌，化疗仍是基石
▍主持人：随着新药物的不断涌现，目前晚期胃癌治疗中有哪些药物可以选择？
曾珊教授：对于晚期胃癌患者来说，化疗仍然是一线或者二线治疗的基石，甚至在三线治疗中也有应用。但随着新药物的出现及临床研究的阳性结果来看，晚期HER2阳性胃癌患者靶向治疗药物多了一些选择，如RC48-ADC这个药物在三线治疗中取得了令人惊喜的效果，能够明显改善患者总生存。通过这项研究，我们也需要思考如何定义HER2阳性的人群、免疫组化结果的判读等，从而真正有效筛选抗HER2治疗有效的人群。
除此之外，我国自主研发的阿帕替尼在晚期胃癌患者中也取得了不错的成绩，也得到了国内及国际的认可；并且有很多数据显示在二线治疗中阿帕替尼与化疗联合具有较好的应用前景。
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TRM相比TNM分期更好指导胃癌患者的后续治疗
▍主持人：胃癌TRM 与TNM分期二者有何不同，在临床应用中有何意义？
曾珊教授：胃癌目前常用的是TNM分期，TRM分期近年来被一些学者提出来。TNM分期和TRM分期的不同在于淋巴结分期，TNM分期中的N是指转移的淋巴结个数，而TRM分期的N是指淋巴结转移率，即淋巴结转移的个数与清扫的总淋巴结个数的比值。
越来越多的研究发现，单纯从转移的淋巴结个数来预测胃癌患者生物学行为不能够满足临床需求，尤其是清扫的淋巴结个数低于16个的情况下。TRM分期主要用于可行新辅助治疗或转化治疗的早期胃癌患者以及具有寡转移灶可行转化治疗的晚期患者。因此，相比TNM分期，TRM分期可能是一个更好的选择，有助于更好的指导患者术后辅助治疗方案的选择，目前在临床应用中也属于探索的阶段，未来也需要更多的研究来证实。
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