用临床实践“说话”——看泽布替尼在R/R MCL患者中快速起效，长期获益

我国淋巴瘤发病率呈逐年增高趋势，每年新发病例约10万。淋巴瘤的临床分型复杂，不同亚型预后情况不同，治疗手段也有所差异。但随着人们对疾病的深入认识及新药物和新治疗方案的不断涌现，我国淋巴瘤诊治水平和治愈率得到了显著提高。该系列文章将通过不同亚型淋巴瘤应用创新治疗方案临床诊疗病例的分享，为广大临床医生提供借鉴。

套细胞淋巴瘤（MCL）是具有独特临床病理特征的、具有侵袭西性的B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）。临床诊疗中，多数患者对包括利妥昔单抗、环磷酰胺等为主的免疫化疗方案敏感，但仍有部分患者会出现疾病复发，发展为复发/难治MCL。复发/难治MCL预后较差，中位生存时间较短，治疗选择有限。本文将详细介绍一例新型BTK抑制剂泽布替尼在复发/难治MCL患者中的诊治情况，以期为临床提供更多借鉴。

病例提供者：
中国医学科学院血液病医院（血液学研究所） 刘薇

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刘 薇

中国医学科学院血液病医院
淋巴瘤诊疗中心副主任医师
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会造血干细胞和细胞治疗学组委员
CSCO抗白血病/抗淋巴瘤联盟第一届青年委员会委员
天津市抗衰老协会血液学专业委员会委员
CAR-T临床试验主要负责人，参与多项国际多中心临床研究
主要研究方向：淋巴瘤的精准诊断及治疗，淋巴瘤的造血干细胞移植，淋巴瘤的CAR T治疗。

病例概况

基本情况

 

患者男性，62岁。主诉黑便2月余，外院诊断MCL。

现病史

 

患者入院前2月无诱因出现间断黑便。2014年10月至当地医院，查血常规提示重度贫血。腹部CT示，十二直肠降段占位，胃大弯溃疡。因此，考虑存在消化道出血，予输注红细胞及止血对症。

于2014年12月9日转诊至天津肿瘤医院。血常规WBC 3.18×10^9/L、HGB 95g/L、PLT 166×10^9/L；生化检查ALT、AST、TB、DB、BUN、Scr无特殊，LDH 150 U/L（0-248），&β;2微球蛋白3.6 mg/L↑；凝血、感染标志物、肿瘤标志物无殊。

腹部B超提示，右上腹部实性肿物-考虑十二指肠占位性病变（最厚壁1.6 cm，范围7.7*4.5 cm）；腹部增强CT提示，胃窦至十二指肠降段水平段交界区肠壁明显增厚，伴周围多发淋巴结肿大。

2014年12月18日在全麻下行远端胃次全切除术+小肠区段切除术+空肠造瘘术，术中见：肿瘤位于十二指肠，大小约4×7 cm，质硬、表面光滑，未侵出浆膜；肿瘤延伸至胃窦，小肠多发散在肿物，直径约0.5-2 cm。于2015年2月13日应用利妥昔单抗输注一次。

既往史

 

高血压病史5年，最高达130/100 mmHg，自服药物治疗（具体药物不详），目前血压控制在120/80 mmHg。血糖升高病史1年。无特殊家族及遗传病史。

相关检查

 

患者首次于2015年3月入住我科，完善相关检查。

体格检查  体温36.2度，HR 78次/分，R 19次/分，BP 120/71 mmHg。无贫血貌，皮肤巩膜未见瘀斑、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，心肺腹查体无殊，肝脾未及，双下肢不肿。中腹部可见一长约40 cm横行手术疤痕。ECOG 0分。

实验室检查  血常规WBC 4.05×10^9/L ，HGB 100 g/L，PLT 235×10^9/L；肝肾功能ALT 21.4、AST 14.2、TBIL 8、Cr、BUN正常，LDH 160 U/L。&β;2MG 2.91 mg/L。

影像学检查  2015年2月PET/CT可见，残胃高度扩张，其内可见钡剂及气液平面，残胃体大弯侧近吻合口处形态密度尚可，PET显像可见局限放射性浓聚,SUVmax4.5，浓聚范围0.8×0.7 cm；肝门区、胃左动脉区、肠系膜间、腹膜后腹主动脉周围多发结节及肿物，边界不清，PET显像可见异常放射性浓聚，SUVmax11.6，大者约8.9×5.4 cm；肠管充盈不佳，PET显像部分可见局限性放射性浓聚，SUVmax4.2。

病理及免疫组化  胃、小肠黏膜下层可见一类淋巴细胞结节状及弥漫增生，胞体小至中等大，胞浆量少，胞核不规则，核染色质粗，免疫组化CD20、CD5、cyclinD1、bcl2均+，KI67阳性率50%-60%，CD3、CD10、BCL6均-；骨髓病理：骨髓增生大致正常（40%），未见异型淋巴细胞明显增多。

   初次诊断

 

（胃、小肠）套细胞淋巴瘤。

 

 初始治疗

 

2015年月3日-2017年2月

 

随后，患者应用REDOCH/RDHAP方案治疗，PET-CT评效为CR。患者拒绝进行自体造血干细胞移植后，继续应用REDOCH/RDHAP方案治疗。至2016年12月27日复查PET-CT示，门静脉前方肿大淋巴结，大小约3.3×2.2 cm，代谢活跃，SUVmax约为10.0，考虑CR后复发。患者无自觉不适。

2017年2月7日复查PET-CT示，门静脉旁及肠系膜区肿大淋巴结，大小约3.4×2.5 cm，代谢活跃，SUVmax约为9.6；“胃及小肠部分切除术”后改变，残余胃小弯侧胃壁小结节状代谢活跃灶（直径约1.5 cm），SUVmax约为4.6。考虑疾病进展。

 

 进展后相关检查

相关检查

 

患者2017年3月3日螺旋CT考虑胃幽门处术后改变，胰头区及周围结节影并线样高密度影，病灶最长横径分别31 mm、19 mm；直肠壁增厚；多发椎体及髂骨内高密度影；

2017年3月6日骨髓涂片未提示骨髓侵犯，符合套细胞淋巴瘤治疗后骨髓象；

2017年3月7日胃活检示：送检组织粘膜组织内异常淋巴细胞增生，片状分布，胞体小至中等大，胞浆量少，胞核略不规则，核染色质粗。

免疫组化示肿瘤细胞：CD20+，PAX5+，CD5+，CyclinD1+，Ki67阳性率约70%，P53阳性率50%-60%，C-myc阳性率<10%，CD3-，CD10-，CD23-；

2017年3月27日PET-CT示淋巴瘤术后及化疗后：“胃及小肠部分切除术”后改变，残余胃小弯侧胃壁小结节状代谢活跃灶（SUVmax4.6）。门静脉旁及肠系膜区肿大淋巴结，代谢活跃，肝脏摄取SUVmax1.9；纵隔内多发稍大淋巴结，代谢不活跃（纵隔血池SUVmax约为1.4）。

明确诊断

 

套细胞淋巴瘤复发，侵及残胃、胰头、纵膈、腹腔淋巴结。

 

 复发后治疗经过

予患者入组BGB-3111（泽布替尼）治疗复发/难治MCL的临床试验。2017年3月31日，开始口服泽布替尼320 mg qd。之后定期复查。

 

2017年6月-8月

 

2017年6月8日，PET-CT示胃及小肠部分切除术”后改变，残余胃小弯侧胃壁小结节状代谢活跃灶未见明确提示，门静脉旁及肠系膜区肿大淋巴结，代谢不活跃，Deauville评分1分，提示治疗有效、肿瘤活性基本受抑。总体评估为CR。

2017年8月31日，CT示胃幽门处术后改变；胰头区线样高密度影，回盲部及直肠壁增厚；多发椎体及髂骨内高密度影；PET-CT“十二指肠及小肠淋巴瘤切除”术后，部分胃、十二指肠及小肠缺如，前腹壁皮下条索影，未见明显梗阻、肿物及异常放射性浓聚，呈术后改变，残胃粘膜略粗大，PET显像可见放射性浓聚，提示代谢增高；脾略大；全身骨质密度欠均，PET显像部分可见放射性浓聚，SUV约为2.4，考虑与近期使用“升白针”有关。

 

2017年9月-12月

 

2017年9月27日，胃活检组织未见明确淋巴瘤证据。免疫组化：CD3散在及簇状+，PAX5个别+，BL2少量+，CD20-，CD10-，CyclinD1-，SOX11-，P53-，C-myc-，CD23-。

2017年12月6日，复查PET-CT示“十二指肠及小肠淋巴瘤切除”术后、化疗后，与前片比较：残胃粘膜略粗大,此次PET显示放射性浓聚程度较前减低，提示代谢较前减低；脾较前缩小；纵隔内腔静脉、主肺窗、左主支气管下后方及双肺门区多发结节较前未见明显变化，此次PET显示放射性浓聚程度较前增高，提示代谢较前增高。

 

2018年8月-2019年12月

 

2018年8月2日，PET-CT示“十二指肠及小肠淋巴瘤切除”术后、化疗后；纵隔内腔静脉、主肺窗、隆突下及双肺门区多发结节，边界尚清，PET显像放射性浓聚，SUVmax4.9，残胃粘膜略粗大，PET显像放射性浓聚，SUVmax2.6，胰腺区未见放射性异常浓聚影；余全身PET代谢显像及CT显像较前未见明显变化。

2019年12月20日，复查增强CT示肝、胆囊、胰腺、脾脏未见异常强化影；PET-CT示纵隔内腔静脉、主肺窗、隆突下及双肺门区多发结节，边界尚清，PET显像放射性浓聚，SUV值5.0，大者约1.4*1.0 cm；残胃、胰腺未见异常放射性浓聚影；右肾上腺体部略增宽，PET显像放射性浓聚，SUV值2.5；腹主动脉近分叉处右侧壁略厚，PET显像放射性浓聚，SUVmax3.2，较前未见明显变化。

 

 病例小结

 

这是一例老年男性MCL患者，一线治疗后出现复发。在疾病复发后入组临床研究口服新型BTK抑制剂——泽布替尼，治疗3个月后即可评效为CR，显示出迅速且持久的疗效。随后，患者持续应用泽布替尼治疗两年余，定期复查，仍维持CR，病情稳定。整个治疗过程中，患者整体耐受性良好，获得了较理想治疗效果。

 

 专家点评

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邹德慧

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  • 主任医师 
    中国医学科学院血液学研究所血液病医院淋巴瘤诊疗中心主任助理
    中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
    中国老年医学会血液学分会常委
    中国老年肿瘤学会淋巴血液专业委员会委员
    天津市抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
    天津市抗癌协会肿瘤重症医学专业委员会副主任委员
    中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会细胞治疗工作组委员
    中国研究型医院学会生物治疗学专业委员会淋巴瘤生物治疗学学组副组长
    中国多发性骨髓瘤研究联盟委员
    天津市中西医结合学会血液学专业委员会委员
    《中华血液学杂志》审稿专家
    研究方向：淋巴系统肿瘤（包括淋巴瘤、多发性骨髓瘤、急/慢性淋巴细胞白血病等）的诊治和造血干细胞移植、CAR-T细胞治疗血液系统恶性疾病；

  •  

  • 发表论文近100篇，其中SCI论文30余篇（第一作者或通讯作者8篇）

  •  

 

总体来讲，MCL兼具侵袭性淋巴瘤和惰性淋巴瘤的特点，进展较快、易产生耐药，且无法治愈，整体预后较差。2017年发表的ESMO指南中，复发MCL患者的治疗推荐为基于患者意愿、年龄、身体状况、复发时间、治疗线数和前期治疗方案等。

所幸，近年来，MCL诊治是B细胞淋巴瘤领域进展最快速的疾病之一。新药的研发为患者极大改善了患者生存获益，其中靶向BCR信号通路的BTK抑制剂是最值得关注药物之一，在MCL有效率可达68%-72%。泽布替尼是我国百济神州公司自主研发的新型BTK抑制剂，其Ⅱ期MCL临床研究由北京大学肿瘤医院淋巴瘤科作为牵头单位，86例可评估的复发/难治MCL患者中，总体缓解率（ORR）达84%、完全缓解率（CR）高达79%，效果远超预期。且在持续服用泽布替尼期间，药物安全性和患者耐受性较好。

临床研究的最终目标是为更多患者带来最终获益。在该病例中，MCL患者复发后应用泽布替尼，仅3月即可评效为CR，长时间持续用药，整体耐受性良好。随着更多临床数据的积累，希望泽布替尼能惠及更多患者。

 

关于泽布替尼：

泽布替尼是由我国百济神州公司自主研发的新一代强效BTK抑制剂。泽布替尼通过创新、优化的分子结构，对BTK靶点选择性更强且脱靶效应更低，可最大程度提高BTK占有率并最小化脱靶作用，从而特异性地减少治疗过程中不良事件的发生。基础研究表明，使用泽布替尼后在外周血和淋巴结中均可观察到完全持久的BTK占有。

泽布替尼自2012年6月正式立项研发，如今在全球的临床试验中，包括慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、华氏巨球蛋白血症（WM）、滤泡性淋巴瘤（FL）等，泽布替尼均表现出更高的有效性和安全性。

2019年11月15日，泽布替尼以“突破性疗法”的身份被美国FDA以快速通道资格审批上市，用于既往至少接受过一种治疗的成年MCL患者，打破了中国抗癌新药“只进不出”的历史。2020年6月3日，泽布替尼（百悦泽®）获中国国家药品监督管理局批准，在中国上市。