泌尿系肿瘤药物治疗和骨转移核素治疗漫谈——BEST 2020拜耳肿瘤高峰论坛之泌尿肿瘤篇及核医学肿瘤专家论坛采风

一年一度的BEST 拜耳肿瘤高峰论坛从不同角度展示了中国临床肿瘤一年来的研究进展和专家风采。2020年因疫情而改为线上召开的论坛精彩不减，8月18和19日，核医学肿瘤专家论坛和泌尿肿瘤诊治论坛相继召开。核医学肿瘤专家论坛由空军军医大学西京医院汪静教授、四川大学华西医院李林教授和华中科技大学同济医学院附属协和医院高再荣教授任大会主席，河南省肿瘤医院杨辉教授、四川大学华西医院黄蕤教授、西安交通大学医学院第一附属医院杨爱民教授进行了大会报告。泌尿肿瘤诊治论坛由西安交通大学医学院第一附属医院贺大林教授、湖北省肿瘤医院魏少忠教授任大会主席，河南省肿瘤医院何朝宏教授、四川大学华西医院曾浩教授、西安交通大学附属第一医院李磊教授等做了大会演讲。现整理两次会议部分精彩内容，以飨读者。

泌尿肿瘤药物治疗新热点

河南省肿瘤医院何朝宏教授指出，从1853年第一个前列腺癌患者被诊断以来，前列腺癌的手术和药物治疗方式都取得了令人瞩目的进展。当前前列腺癌药物治疗主要包括药物去势治疗[促黄体激素释放激素（LHRH）激动剂和LHRH拮抗剂]、第一代和第二代抗雄激素药物、雄激素合成抑制剂、化疗药物、放射性核素、靶向药物和免疫检查点抑制剂。其中，内分泌治疗是前列腺癌治疗的基石。SWOG 9346研究显示，对于转移性前列腺癌，持续内分泌治疗效果较间歇内分泌治疗的疗效更佳，但患者心血管事件、神经系统并发症的发生率增加。随访更长时间会发现AE的发生率进一步增加。其中雄激素剥夺疗法治疗早期发生心血管事件的危险性最高。LHRH拮抗剂的诞生为有效应对心血管事件提供了选择。

新型抗雄药物，包括雄激素生成抑制剂阿比特龙、靶向雄激素受体的阿帕他按和恩杂鲁胺等的问世显著提升了总体疗效，副作用少，但仍需关注其副作用。随着各种最新治疗手段的引入，患者对生活质量的要求逐渐提高，新型治疗方式的不良反应（AE）也应引起足够的重视，比如，AE会导致治疗方案的中止、增加医疗资源的支出，也会增加患者经济负担。医患双方对于前列腺癌ADT治疗带来的不良反应的关注点有所不同。比如在常无临床症状的无转移性去势抵抗性前列腺癌（NM-CRPC）患者中，新型抗雄药物导致的严重骨折、严重跌倒和认知障碍是患者及其照顾者认为最需关注的副作用，而艺术认为最需关注的副作用是认知障碍、严重骨折和疲乏。但医患双方都不同程度倾向于选择较低不良事件的治疗防范，并愿意付出一定的生存获益来避免不良事件的发生。

药物间相互作用也是前列腺癌药物治疗值得关注的一环，前列腺癌患者以老年多见，而老年人因共病多，可能同时服用降糖药、抗凝药等，在多药合用或先后序贯应用时需关注药物相互作用。

核医学在骨转移瘤诊治中的应用和进展

西安交通大学医学院第一附属医院杨爱民教授指出，肿瘤骨转移常见，尤其多见于乳腺癌和前列腺癌等。肿瘤骨转移可可破坏成骨细胞介导的骨形成和破骨细胞介导的骨吸收之间的动态平衡，触发骨相关事件，包括骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症以及需要手术或放疗，并增加患者死亡风险。当前关于肿瘤骨转移的发生机制最主要是“种子”与“土壤”学说。生理状态下骨吸收和骨重建之间处于动态平衡，肿瘤骨转移可打破骨吸收和骨重建的平衡，致骨破坏或异常骨形成。呈现出溶骨性或成骨性表现。

核医学在骨转移诊断中有广泛应用。其中放射性核素骨扫描（ECT）是骨转移首选的筛查方法，而PET/CT对骨转移检测的灵敏度、特异度更高。目前，靶向前列腺癌标志物前列腺特异性膜抗原（PSMA）的分子影像检查已用于前列腺癌检查，专家共识推荐：对于中高危前列腺癌患者，应考虑联合PSMA PET-CT 或SPECT-CT 检查用于前列腺癌分期的评估。

核医学也被用于肿瘤骨转移治疗。&β;放射性核素是肿瘤骨转移常用治疗手段之一。常用治疗药物包括⁸⁹SrCl₂、¹⁵³Sm-EDTMP、、¹⁷⁷Lu-EDTMP、¹⁸⁶Re-HEDP、¹⁸⁸Re-HEDP。其中⁸⁹Sr、¹⁵³Sm等是肿瘤骨转移指南/共识推荐的常用放射性核素，尤以前者常用，其可有效缓解疼痛症状60%~80%，但有严重骨髓移植和输血依赖性风险。

&β;核素治疗在生存获益和缓解SRE等方面无明确优势，未能不能满足骨转移患者的治疗需求。近年来&α;放射性核素的出现是核医学治疗领域的一个亮点，&α;粒子是高传能线密度（LET）的放射性核素，可在很短时间内施加细胞很大能量，对周围组织损伤小。尤其是²²³Ra被FDA批准用于骨转移治疗，给中国骨转移患者治疗带来了新希望。一项研究中采用&α;放射性核素标记PSMA配体治疗73例转移性去势抵抗前列腺癌患者共210个疗程，结果显示，总体人群的中位OS达到18个月，其中70%的患者PSA下降≥50%，这部分患者的OS达到20.1个月。荟萃分析显示，&α;放射性核素治疗去势抵抗前列腺癌可降低症状性骨事件或死亡发生风险，且可带来生存获益。而&β;放射性核素这些生存获益。

放射性核素在肿瘤骨转移的治疗中发挥了重要作用，未来随着新的药物、新的治疗方法的研发和上市，必定为肿瘤骨转移的治疗增添新的有力武器。

中国核素治疗的发展之路

华中科技大学同济医学院附属协和医院高再荣教授指出，中国核素治疗的发展，首先是要走特色治疗之路。目前我们紧跟热点比较多，比如大家谈的最多、开展最多的是甲状腺癌和骨肿瘤的核素治疗，但也不能一味紧跟热点，对于非热门的领域，比如皮肤血管瘤的治疗等，也要积极探索，要静下心开，因地制宜开展研究，为无论是传统的还是最新的核素治疗，建立起中国的高质量的循证医学证据。

其次是要走综合治疗之路。核医学科医生的临床武器是核素，但仅有核素是不够的，还要会用和用好非核素的治疗武器。比如靶向药物、免疫治疗药物等，要开展研究，和这些措施和核素治疗联合起来，明确使用时机和如何优化组合，使得我们的核素治疗能够健康发展，让核素治疗的路越走越宽，力量越来越强大。