肠癌案例 KRAS基因突变型乙状结肠腺癌伴多次复发转移病例分享

乙状结肠是位于降结肠和直肠之间的一段，因该段肠管常呈“乙”字形弯曲，故有此名。按结直肠癌发病位置的不同进行分类，乙状结肠癌属于左半结肠癌，左半结肠癌和右半结肠由于胚胎起源不同导致左、右半结肠癌的临床特征、组织学、分子生物学差异，因此对于左、右半结肠癌的治疗应采取不同的方式。乙状结肠癌的治疗首先应强调手术治疗，并注重联合术前化疗、放疗等综合治疗方法以提高手术切除率、降低复发率、提高生存率。对于KRAS突变型的结直肠癌患者，由于贝伐珠单抗适应症更广泛、一线治疗失败后后线选择方案更多等因素，导致贝伐珠单抗在KRAS突变型左右半结直肠癌的治疗中应用更广泛。为此，华中科技大学同济医学院附属协和医院MDT团队为您带来一例KRAS基因突变型乙状结肠腺癌伴多次复发转移病例分享

病例详情

基本情况

患者，男，53岁。

主诉：因“发现肝脏占位1月，确诊结肠癌1周”于2014.11.17就诊。

2014.10月厦门一医院B超体检发现肝内低回声结节（左内叶大小约3.5*3.5cm，右前叶大小约0.7*0.6cm），CEA>100ng/ml。

肠镜示横结肠、降结肠各见2个直径约0.6和1.0cm息肉隆起，降乙状结肠结合部，距肛缘26-30cm处见1/2周径粘膜隆起溃烂，表面粗糙，周边堤样隆起，活检病理示降乙交界中分化管状腺癌，结肠多发腺瘤。

辅助检查

ECOG评分0分；心肺（-）；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）；双下肢未见水肿，病理征（-）。

相关检查：

血常规、肝肾功能电解质无异常。

肿瘤标志物：CEA 190.8ng/ml，CA199 41.5u/ml。

基因检测：KRAS 12号密码子突变，BRAF V600E位点未见突变， pMMR。

胸部CT：未见异常。

肠道EUS及肝脏MRI 见下：

超声内镜检查结果：乙状结肠距肛缘约25cm见环周不规则新生物，肠腔狭窄，进镜困难，超声扫查病灶近肛端处肠壁增厚，约1.2cm，呈低回声改变，所见区域固有肌层、外膜尚完整。

诊断：乙状结肠浸润性病变。
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肠镜检查
MRI检查结果：肝脏多发异常信号影，多为转移瘤。
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肝脏MRI检查
诊断：乙状结肠癌肝转移（cTxN+M1a）。

第一次MDT讨论

2014.11.18经MDT讨论：

考虑肝内病灶R0切除困难，ESMO指南分组在组0及组1之间，建议先行化疗联合靶向治疗。

诊疗经过

2014.11.19-2015.01.10行4周期mFOLFOX6+贝伐珠单抗治疗。

4周期疗效疗效评价为PR。

肿瘤标志物CEA：
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CEA变化情况

超声内镜复查结果：进镜至距肛门约30cm乙状结肠处见一枚长蒂息肉，息肉大约1.8cm，表面充血糜烂。距肛门约25cm乙状结肠见环周溃烂，肠腔狭窄，进镜尚可通过。超声扫查显示乙状结肠溃烂处肠壁增厚，最厚处达6mm，层次消失，呈较均匀低回声改变，浆膜层突破。肠壁外未见明显肿大淋巴结。

诊断：乙状结肠浸润性病变、乙状结肠息肉。
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超声内镜复查结果

MRI复查结果：疗效评价PR（靶病灶缩小32%）。
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化疗前后病灶变化情况

第二次MDT讨论

2015.01.13：化疗后肝脏转移灶较前明显缩小，考虑行原发灶及肝脏转移灶同期切除联合术中消融。

2014.01.15-2015.02.06 行2周期mFOLFOX6化疗。

2015.03.13行腹腔镜下乙状结肠癌根治术+肝转移灶切除术+肝转移射频消融术。

术前彩超定位肝脏转移小病灶2处，直径约1cm，分别行射频消融；术中见乙状结肠肿瘤约6*5*4cm，突出浆膜，周围粘连致密；肝脏膈面胆囊前方一较大转移灶。

术后病理示乙状结肠中分化腺癌侵及肠壁全层及肠壁外脂肪组织，伴肠系膜癌结节形成及肝脏转移，侵及神经，切缘-，肠周淋巴结14枚未见癌转移。

术后MRI复查：
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病灶变化情况

术后诊断：乙状结肠癌肝转移综合治疗后（ypT4aN1cM1a，IVa，肝）。

术后 2015.04.02 始行术后2周期mFOLFOX6化疗，4周期mFOLFOX6联合贝伐珠单抗化疗，末次化疗2015.06结束。

MRI复查结果：
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病灶变化情况

术后肿瘤标志物CEA变化：末次化疗结束后肿瘤标志物CEA降至正常。
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CEA变化情况

术后于2015.07-2016.12行贝伐珠单抗维持治疗，于2016.02始出现CEA进行性升高，于2016.12.15复查MRI示肝脏多发占位，考虑转移瘤，较前明显增多，CEA 60ng/ml。

MRI复查结果：
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病灶变化情况

第三次MDT讨论

2016.12.20：患者转移病灶虽然多（>5个），累及左右叶，但周围无重要器官，无肝外转移，仍存在局部治疗机会，建议二线化疗后积极局部治疗。

2016.12.22-2017.02.05行4周期FOLFIRI治疗。

4周期疗效疗效评价为SD。

肿瘤标志物CEA：
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CEA变化情况
MRI复查结果：
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病灶变化情况
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病灶变化情况
2017.02.23 腹腔镜下右半肝切除+左肝转移灶微波消融术+胆囊切除术，术中B超见肝右前叶及后叶内多处转移灶，最大处位于右后下叶，直经约2cm*2cm，肝左外叶见一处转移灶，大小约1cm*1cm。病理示（右半肝）中分化腺癌，结合免疫组织化学及临床病史，符合转移性结肠腺癌。

术后患者肿瘤标志物CEA降至正常。

MRI复查结果：
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病灶变化情况

2017.03.28-2017.05.16行4周期FOLFIRI。

肿瘤标志物CEA：
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CEA变化情况

2017.12 复查提示CEA 16.16 ng/ml，CA 125 111.2 u/ml，肺部CT提示双肺及叶间裂胸膜处多发小结节。
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肺部CT检查

2017.12复查 MRI示：肝左外叶见一斑片状稍长T1稍长T2信号影，横截面约1.4cm×1.4cm，增强扫描边缘强化。
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肝脏MRI检查

第四次MDT讨论

2017.12.18：患者现诊断为结肠癌综合治疗后（IV期，肺，肝），不可手术切除，治疗目的为姑息治疗，考虑既往FOLFOX方案有效，且无神经毒性，建议FOLFOX联合贝伐珠单抗。

2017.12.20-2018.03.05行4周期FOLFOX4联合贝伐珠单抗治疗。

期间出现II度白细胞下降，II度血小板下降，II度肝功能不良。

肿瘤标志物：
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肿瘤标志物变化情况
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化疗前后病灶变化情况

第五次MDT讨论

2018.03.15患者现疗效评价为PD，且患者体能状态较前下降（ECOG 1分），化疗期间出现II度骨髓抑制及肝功能不良，建议更改瑞戈非尼治疗。

2018.03.20始予以行瑞戈非尼联合PD1单抗Keytruda。
肿瘤标志物：
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肿瘤标志物变化情况
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治疗前后病灶变化情况

2018.03-2019.08予以行瑞戈非尼联合Keytruda。

肿瘤标志物：
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CEA变化情况
2019.08.18 MRI示腹膜后一增大淋巴结，约2.2cm×1.3cm，DWI弥散受限，环形强化，较前增大，考虑淋巴结转移。
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影像学检查

第六次MDT讨论

2018.08.19患者现仅腹膜后淋巴结出现进展，其他部位稳定，建议全身治疗不变，行腹膜后淋巴结放疗。

2019.08.26-2019.09.06予以行腹膜后淋巴结姑息放疗45GY/25f。

2019.08-2019.11继续行瑞戈非尼联合PD1单抗Keytruda。
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治疗前后病灶变化情况
2019.11.04始予以行肝脏病灶射波刀放疗48GY/8F。
继续行瑞戈非尼联合PD1单抗Keytruda。
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病程回顾

病例小结：

这是一例初始不可手术切除的乙状结肠癌肝转移患者，并伴有KRAS基因突变，通过包括手术、射频、放化疗、靶向治疗及免疫治疗在内的多学科综合手段使患者获得了长期生存，整体治疗过程中在多个关键性的节点无一不体现了MDT的优势。面对肿瘤患者不断变化的病情，不抛弃，不放弃，尽最大努力为患者博最大获益，这正是我们MDT一直追寻的理念！