图卡替尼改善预后同时并未降低患者生活质量

2020年的ESMO年会公布了HER-2抑制剂图卡替尼对有或无脑转移的HER-2阳性转移性乳腺癌患者的健康相关生活质量（HRQoL）的影响结果（摘要号275O），这也是继图卡替尼HER2CLIMB研究在2019年SABCS会议和2020年ASCO会议公布的全组人群和脑转移人群的生存和安全性数据后，图卡替尼HER2CLIMB研究公布的第三项重要数据结果。

 

 

图卡替尼将总人群疾病进展或死亡风险显著降低46%（中位PFS: 7.8 vs 5.6个月；HR=0.54，95%CI: 0.42~0.71；P＜0.00001）、基线有脑转移人群疾病进展或死亡风险显著降低52%（中位PFS: 7.6 vs 5.4个月；HR=0.48， 95%CI: 0.34~0.69；P＜0.00001）的同时，并未降低患者的生活质量。图卡替尼+曲妥珠单抗+卡培他滨联合方案将成为HER-2阳性转移性乳腺癌患者的治疗新选择，尤其为脑转移患者带来了新的希望。

 

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▲图卡替尼组和安慰剂组患者的生活质量（EQ-5D-5L评分）无显著差异，且整个治疗过程HRQoL保持稳定

 

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▲图卡替尼组和安慰剂组患者的EQ-5D-5L健康评分至显著恶化时间无显著差异（HR=0.81,95%CI：0.55~1.18）

 

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▲图卡替尼组和安慰剂组患者EQ-5D-5L健康评分中的行动能力（Mobility）和日常活动（Usual Activities）得分变化

 

靶向药物在HER-2阳性乳腺癌的治疗中发展迅速。临床上约25%复发转移性乳腺癌为HER-2阳性。曾经被认为预后很差的HER-2阳性乳腺癌，随着多种抗HER-2靶向药物曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1、拉帕替尼、吡咯替尼等的问世以及EMLIA、CLEOPATRA、EGF104900等临床试验的成功，HER-2阳性已成为乳腺癌预后良好的因素。

 

同时，HER-2阳性乳腺癌的全程管理以及患者对生活质量的追求也成为国内外乳腺癌领域学者聚焦的热点。在国内外指南中标准的曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和T-DM1治疗后存在着大量的医疗需求，只有高效低毒、能最大限度保证患者生活质量和体力状态去接受后续更多线持续治疗的药物才能在多种靶向药物中脱颖而出得到乳腺癌学者和患者们的青睐。

 

同为抗HER-2靶向药，图卡替尼有其自身的特点和优势：

 

首先，与拉帕替尼、来那替尼、吡咯替尼一样，图卡替尼是小分子口服TKI。但不同于其他几种TKI作用于HER-2、EGFR等多靶点，图卡替尼仅阻断HER-2而不阻断EGFR，因此其导致皮疹等不良反应更少，耐受性更好。

 

其次，图卡替尼入脑浓度高。HER2CLIMB研究针对脑转移患者的分析显示，图卡替尼使患者的中位CNS-PFS延长了5.7个月，CNS-PFS进展风险降低了68%（HR=0.32；95%CI: 0.22~0.48; P＜0.00001），中位OS延长了6.1个月，死亡风险降低42%（HR=0.58；95%CI: 0.40~0.85, P=0.005）。值得注意的是，该研究纳入了部分进展期脑转移患者。乳腺癌是最易发生脑转移的实体瘤之一，HER-2阳性增加了2~4倍脑转移风险，然而多数临床试验排除了脑转移患者，或者仅仅纳入稳定的脑转移患者。脑转移相关症状如头痛、恶心呕吐、癫痫、视力改变等严重影响患者的生活质量，生存期较非脑转移患者明显缩短。该研究中进展期脑转移人群图卡替尼的CNS-PFS进展风险降低了64%，同时本次大会所报道的图卡替尼联合方案并未降低患者生活质量，为脑转移尤其是进展期脑转移患者提供了一个强有力的选择。

 

最后，对于HER-2阳性晚期乳腺癌，长期以来的治疗模式是大分子靶向药联合化疗或者小分子TKI联合化疗，但随着新药的不断研发，学者们开始尝试多种靶向药物的联合。CLEOPATRA研究奠定了曲妥珠单抗+帕托珠单抗双靶联合化疗的晚期一线标准治疗地位，但对于大分子靶向药和小分子TKI联合化疗的探索相对较少，仍以小样本研究和临床前研究为主。图卡替尼成功打破了这一局面，HER2CLIMB是将小分子TKI+大分子靶向药联合化疗进行尝试的大型前瞻性临床试验，该研究所展示出了优越的生存分析结果、对于脑转移的肯定疗效以及可控的毒性和相对满意的生活质量，为HER-2阳性晚期乳腺癌患者尤其是脑转移患者提供了新的治疗模式。

 

该研究除了展示了图卡替尼在生存数据和生活质量上的特点和优势外，笔者认为还有一些值得继续思考的问题。

 

首先，HER2CLIMB研究纳入的患者既往接受过曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1治疗，部分患者很可能存在HER-2突变，未来是否会继续探索图卡替尼对于原发和继发HER-2突变乳腺癌患者的疗效。

 

其次，虽然图卡替尼的三药联合方案并未降低患者的生活质量，但随着新药的不断研发上市和患者生存期的延长，HER-2突变乳腺癌患者对于更高生活质量的带瘤生存的心理期待会愈发提高，三药联合诱导治疗后能否实现去化疗？

 

最后，前瞻性临床试验纳入的是高度选择性人群，HER2CLIMB试验组中图卡替尼和卡培他滨手足综合征不良反应的叠加以及其他不良反应在真实世界的患者中耐受性如何？

 

HER-2阳性乳腺癌患者的生存期不断延长，标准治疗后的方案选择需权衡疗效、药物不良反应和患者生活质量。HER2CLIMB研究先后公布的疗效、安全性和患者生活质量数据为HER-2阳性转移性乳腺癌伴或不伴脑转移的患者带来了新的治疗模式，未来也十分期待该方案在真实世界患者人群中的疗效和生活质量数据，以及中国人群的数据。